今天我演講的題目是《醫(yī)保改革動態(tài)、難點以及可期待的亮點》。在醫(yī)保改革動態(tài)方面，我主要介紹兩個問題：一個是大病保障政策，一個是支付制度改革。

      談一些正確和不正確的理論思考

      大家比較關心保大病的問題。實際上，大病保障政策不是一個制度，而是一個體系。保障體系首先是基本醫(yī)療保險體系，我們基本醫(yī)療保險從來沒有說不保大病，只是由于保障水平限制對大病保障不足。新農合和醫(yī)療救助試點階段，就說要保大病，但是那時候沒有保住大病，因為籌資水平低，當時大病指的是住院服務?；踞t(yī)保水平不高，是大病成為問題的原因。除基本醫(yī)保外，整個大病保障體系還有新農合大病保障、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助資金、慈善救助。

      現(xiàn)在整個中國的衛(wèi)生總費用約3萬多億，其中有2.7萬億左右用于醫(yī)療機構，基本醫(yī)保的規(guī)模是1.2萬億，由此可以推出實際的醫(yī)保保障水平，是和政策報銷比例有差距的。

      社會醫(yī)療保險很重要的是考察公平性。為什么要建立這樣一個醫(yī)保體系？因為有些人承擔不了這個風險，所以要由國家建立這樣一個制度。我們衡量公平性的一個很重要的指標是自付費用。2000年，SHI國家（社會保險類型的國家，如德國）自付費用平均為16.4%，稅收體制國家（如英國）是17.7%。災難性衛(wèi)生支出家庭占比，SHI國家為1.11%，稅收體制國家為1.48%。因病致貧家庭占比，SHI國家為0.13%，稅收體制國家為0.43%。

      這就打破了我們原來的概念，英國不是免費醫(yī)療嗎？為什么還有自費？實際上根本沒有免費醫(yī)療——無非是籌資來源是稅收還是社會保險、商業(yè)保險以及個人付費。災難性衛(wèi)生支出是指一個家庭每年的醫(yī)療支出占非食品支出的比例，這個比例是衡量保障制度公平性很重要的指標。這些國家災難性支出的比例大概是1%，因病致貧的比例更低。我們國家測算的是百分之十幾。醫(yī)療保障制度在醫(yī)改體系中發(fā)揮了巨大的作用，這是很大的成就，對防范大額疾病風險的能力不足，這是從政府到社會、到個人為什么關注大病保障政策的重要原因。

      世界衛(wèi)生組織提出全民健康覆蓋的三個維度，能夠比較好地展示我們國家醫(yī)療制度在朝哪個方向發(fā)展。這三個維度分別是：一是覆蓋了多少人，不管采用什么體制；二是覆蓋多少內容；三是保障水平和個人分攤比例有多大。

      我們現(xiàn)在僅僅是完成了第一個維度的任務。現(xiàn)在醫(yī)保的保障范圍是以醫(yī)療為主，保險是疾病保險而不是健康保險。醫(yī)保主要報銷在醫(yī)院發(fā)生的費用，醫(yī)院前和醫(yī)院后，醫(yī)保是不管的。

       現(xiàn)在的大病保險是由新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保出資，從基金池里拿出一部分由商業(yè)保險公司經辦，基本醫(yī)保報銷后，超過人均可支配收入的合規(guī)費用可以報銷。

      這里有一些理論探討問題。比如，從形式上，大病保險仍是基本醫(yī)保的擴展，然而從籌資來源看，它仍是基本醫(yī)保的一部分，這只不過是在基本醫(yī)保的范疇內提升高費用的補償水平。這種關系很多是說不清楚的。

      商業(yè)保險參與大病保險的一些現(xiàn)實問題，比如，是說“經辦”還是“承辦”？經辦就是政府購買商保的服務，商業(yè)險企不承擔風險。（社會保險法里所說的經辦不是此意）而承辦應該是承擔基金的損益，險企賺了盈余就歸險企，虧了的話險企也得承擔責任。但現(xiàn)在有什么問題呢？有些地方商業(yè)保險公司的專業(yè)能力比不比政府醫(yī)保機構強。第二，有些地方大病保險并沒有實現(xiàn)即時結算，由于網絡的原因，沒有實現(xiàn)一站式結算。第三，很多地方沒有實現(xiàn)更高統(tǒng)籌層次，按道理講保險公司統(tǒng)籌層次更高，但實際上總公司和分公司有權利義務沒有很好匹配，統(tǒng)籌層次可能局限在分公司范圍內。

      對大病醫(yī)保制度的幾點反思

      第一個反思是，是否應該在醫(yī)改的制度框架下討論大病保險制度？大病保險變相提高了三級醫(yī)療機構的補償水平，似乎與“?；尽娀鶎?amp;rdquo;矛盾，與鼓勵群眾在基層就診的目標相矛盾。

      還有制度銜接的問題，我們醫(yī)療保障制度里面有基本醫(yī)療保險、大病保險、慈善救助等等，很多界限不是很清楚。比如，過去醫(yī)療救助怎么和基本醫(yī)療保險制度銜接，是十分清晰的。我們現(xiàn)在的制度是“3+1”保障制度，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合，再加上針對特困人群的醫(yī)療救助制度。舉個例子，一項醫(yī)療支出，醫(yī)療救助要幫助窮人支付起付線以下的費用，新農合支付一部分，醫(yī)療救助支付一部分，救助對象自付一部分。按道理窮人是不需要承擔自付的，但地方很多實踐發(fā)現(xiàn)，沒有患者自付的情況下，醫(yī)院把低保戶全部拉到醫(yī)院住院，而且還補貼午餐費，我們整個的基金就這么過度使用了。

      銜接過程中還有一個問題，大病怎么界定，是按照病種界定還是按照費用？我個人認為并不矛盾，單純按費用界定看起來很公平，但受益范圍受到報銷目錄的限制，且容易推高醫(yī)療費用。按病種結合臨床路徑管理定額付費，控費效果更好。因此兩者應該結合起來，能按病種管理的就按病種，不能按病種管理的再按費用界定，按項目結算。

       另外還有相關救助制度的救助對象界定問題。比如基本醫(yī)保、大病醫(yī)保和醫(yī)療救助之間先后順序問題，怎么確定救助對象，臨時救助制度、慈善救助都是有些交叉的。

       總結一下，大病保障政策的主要問題是：

       第一，基本醫(yī)療保障制度的補償水平較低，在這種低水平的狀況下，比較好的保障措施是不太現(xiàn)實的，因為羊毛出在羊身上。

       第二，大病保險制度設計存在缺陷，比如按人均收入界定大病，只能解決較高收入人群的問題；解決不了全人群的災難性醫(yī)療支出問題。

       第三，管理體制分散，制度銜接不暢。

       第四，醫(yī)療救助制度定位不清晰，投入不足。醫(yī)療救助在當前是一個非常重要的制度。在短期內沒有辦法彌合居民和職工醫(yī)保差距的情況下，把錢投入醫(yī)療救助制度更有效益。為什么？我們看到社會醫(yī)療保障制度的根本原則是團結互助，有錢人多交錢，窮人少交錢或者不交錢，簡單來說就是差別籌資，籌資要呈累進性，收入越高的人籌資越多，但是待遇應該按需分配，你如果有這個醫(yī)療需求就應該享受這個制度?？蓪嶋H中很多人享受不到這樣保障制度。醫(yī)療救助過去的政策邊界是救助已經陷入貧困的人，很多邊緣人群享受不了這個制度。我們醫(yī)療救助應該保障所有可能因疾病支出產生致貧風險的人。

      支付方式改革：目標僅是控費嗎？

      支付制度改革將從過去以成本為支付基礎轉變到以服務結果為支付基礎。按項目付費的特點是醫(yī)院的收入是基于醫(yī)療資源消耗，資源消耗得多收入高。支付方式改革是將這種方式改為按病種、按床日等方式付費，進一步改為服務項目打包付費（DRGs），醫(yī)院結余歸己，并有動力去節(jié)約醫(yī)療資源。將來還要按績效付費，績效包括質量、效率、滿意度等指標。

      為什么當前支付制度改革效果不明顯？第一是醫(yī)保償付占醫(yī)院收入的比例雖然不斷提高，但也只有60%左右，在大醫(yī)院比例更低，所以效果會打折扣。

      第二是很多地方是以“控費”為第一目標，支付制度改革很重要的措施應該是結余歸己，對醫(yī)院的合理診療行為是應該有激勵機制的，現(xiàn)在反而變成了單純控費，醫(yī)院沒有積極性。在控費目標下，醫(yī)療質量會受影響的，質量控制脫節(jié)。

      第三，與促進醫(yī)療費用結構改變脫節(jié)。

      第四，與轉變醫(yī)院的補償機制脫節(jié)。

      第五，與提高醫(yī)院和醫(yī)務人員積極性脫節(jié)。支付制度從理論上解決了過去醫(yī)院逐利的機制，醫(yī)院沒有動力非要去消耗更多的資源，但是你解決了醫(yī)院的動機，沒有解決醫(yī)生的動機。醫(yī)生的利益和醫(yī)院的利益不完全一致，因為醫(yī)生的收入只有小部分是來自于醫(yī)院發(fā)生的，所以說，激勵不相容是導致改革效果不太好最重要的原因。

      不能用商保的理念去辦社保

      再說說醫(yī)保改革的難點。第一個是管理體制，這個不需要多說了。

      第二是分級診療。關于分級診療難主要有兩派觀點。一派認為基層醫(yī)生水平太差，另一派認為醫(yī)保沒有強制首診。這樣爭論下去的話，基層的水平永遠不會高，而且也不會有好的醫(yī)生愿意到基層去，因為整個激勵機制沒有讓好醫(yī)生下沉。其實，如果不讓基層大夫強制首診的話，基層大夫的能力永遠也不會提高。在現(xiàn)有的體制里，大學不就是基層首診的典范嘛。大家都是大學里出來的，所有人都在抱怨校醫(yī)院大夫水平差、開的藥差，不讓轉大醫(yī)院，但我們好像沒有聽到說校醫(yī)院的大夫因為不給轉診出了什么大事。實際上，從個人利益出發(fā)當然都希望直接找最好的?？漆t(yī)生，但是在醫(yī)保的契約下，有些權利是要讓渡的，包括很多國家為什么要排隊看病、分級診療？如果隨便無序就醫(yī)的話，這個資源是不夠分配的。

      第三是異地就醫(yī)問題。目前媒體報道的異地結算只是解決了資金墊付問題，患者不再需要拿一大堆單據回原籍報銷了，但是解決不了醫(yī)療待遇的差距。為什么呢？我們異地就醫(yī)有各種各樣的情況，包括有隨子女遷入異地，包括農民工群體，包括去外地旅游等各種各樣的情況，但是大部分的異地就醫(yī)是從欠發(fā)達地區(qū)到發(fā)達地區(qū)。也就是說，從參?；鸬幕I資水平比較低的地方報到醫(yī)療花費比較高的地方去消費。老百姓的期待可不是墊付的問題，是希望在異地的保障水平和原籍一樣甚至不要差距太大，但是可能實現(xiàn)嗎？不太可能。當然也不是毫無辦法，需要技術上的調整，不同的統(tǒng)籌區(qū)域之間要進行利益再分配，即“風險調整”。因為每一個人的疾病風險是不一樣的，比如老齡化的統(tǒng)籌區(qū)域風險大，有地方病的風險也大，可是我們的籌資水平是接近的。在這樣的情況下，同樣的籌資水平對不同的保障制度風險池是不公平的。如果一個地區(qū)的風險池老弱病殘人群比較多，這個地區(qū)的醫(yī)?；鹂隙y以為繼。解決異地就醫(yī)最好的辦法是允許就地（屬地）參保，如果允許農民工這個群體在打工的城市參加居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保，那就不存在異地的問題了。

      最后一個是縮小制度差異、改善公平性的問題。新農合也好、居民醫(yī)保也好，發(fā)展是非常快的，但與職工醫(yī)保的籌資水平不是在縮小，而是在拉大。這是因為職工醫(yī)保每年籌資至少跟工資增長的水平是一樣的，每年8%，可是居民醫(yī)保和新農合的籌資增長機制尚不健全。

      很多地方城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并的過程中，為了強調公平性，可以自愿選擇參保檔次，愿意參加二檔也成、一檔也成，這叫做尊重個人意愿，居民參加高檔的話報銷水平就高，參加低檔的報銷水平就低，叫做權利義務對等。聽起來很公平合理，但這實際上是完全錯的，這是在拿商保的理念辦社保。身體健康的人，為什么要去參加高檔呢？城鄉(xiāng)差異并不因為制度整合而消失。結果是，醫(yī)?；鹗菑霓r村到城市逆向補貼；高檔的用掉低檔的基金。

      想一想，我們?yōu)槭裁葱枰鐣?a href="http://www.puupupc.cn/">醫(yī)療保險？就是因為商業(yè)醫(yī)療保險有致命的缺陷，它是要篩選參保人的，如果身體條件很差或者是年齡大，它是拒保的，這就是為什么社會醫(yī)療保險又叫強制保險的原因，法律規(guī)定每個人都要參加，而且不會因為有基礎疾病而拒絕參保。其實社保應該是差別籌資（高收入的多繳費），平等待遇，更應該優(yōu)先保護低收入人群、老人和兒童。我們現(xiàn)在的情況是，城鎮(zhèn)的“一老一小”待遇較低。

      互聯(lián)網+會帶給我們什么驚喜

      我個人認為醫(yī)保改革有以下亮點可期：

      第一，醫(yī)保支付價格。醫(yī)保支付價格不是醫(yī)保要對藥品、對醫(yī)療服務定價，它實際上是一種補償機制。過去，不管藥品的定價是多少，醫(yī)保都是按一個比例，比如80%去給患者報銷。在這種激勵機制下，自付20%的患者對這個價格不敏感，醫(yī)生更傾向于用較貴的藥品，這和基本醫(yī)療保障制度的定位是不匹配的。但如果使用醫(yī)保支付價格的話，不管怎么定價，醫(yī)保認定這一類藥就是一類的支付標準，高收入人群可以通過增加自付來選用更好的藥。當然國內醫(yī)保支付價格技術上還不成熟。因為對藥物的經濟學評價沒有科學、完整的機制。沒有一個科學的評價標準，如果簡單推行醫(yī)保支付價，可能也會帶來不好的結果。

      第二，醫(yī)保+健康管理。我這里說的醫(yī)保不光指社保，還指商業(yè)健康保險。我們過去很多的是狹義的疾病保險，按現(xiàn)在的模式發(fā)展難以為繼，為什么？老齡化，慢病負擔占80%以上。而且從職工醫(yī)?；饋碚f，退休的人是不繳費的，供養(yǎng)比發(fā)生變化以后，整個籌資來源是在縮小。

      我們是不是以為社會醫(yī)療保險政府就袖手旁觀，可以不做呢？其實不是的，因為國際上也遇到這樣的問題，它不可能無限制地提高保費收繳的比例，我們現(xiàn)在是繳納8%，很多地方為了做政績還降低保費的征繳比例，但最后怎么解決這個問題呢？其實，財政一定要站出來買單。從這個角度來說，你會發(fā)現(xiàn)社會醫(yī)療保險體制和英國那種NHS制度籌資領域差異是在縮小，但是從支付的角度，很多東西是一樣的。那就提到了我怎么樣防止基金赤字的問題，從醫(yī)院那方的支付制度的招兒已經用完了，我可以從患者這一方來想辦法，那就是要管住個人的行為，這就提到了社保和商保的基本理念。

      我們國家商保為什么發(fā)展不起來，我覺得商業(yè)醫(yī)療保險或商業(yè)健康保險這個名字翻譯得不好，好像人家只賺錢一樣。其實標準的叫法應該是自愿醫(yī)療保險或者私人醫(yī)療保險，它是自愿參加的，非強制的。公司沒有盈利動力的話，它怎么去發(fā)展呢？肯定是要盈利的。美國為什么選商業(yè)健康保險作為主體呢？它的倫理基礎是認為醫(yī)療的自由主義，認為醫(yī)療是你個人的問題，你的健康是你個人的問題，所以你應該為自己去購買醫(yī)療保險。如果你有抽煙、酗酒的行為，心血管的風險很高的話，商保當然要收取差額保費。相反，商業(yè)保險公司有動力為你購買這樣的健康管理，比如購買一些慢病管理的服務，它要付費，如果你個人做得好的話，它會對你有激勵，第二年少收你保費。在我們國家其實也可以，不光是商保，社保也可以去購買健康管理服務，可以節(jié)約后續(xù)的治療費用。

      第三是醫(yī)保+互聯(lián)網醫(yī)療。我為什么說醫(yī)保+互聯(lián)網醫(yī)療會對我們的體制產生革命性影響呢？過去工業(yè)化時代支出，社會保障制度建立是為了分散風險，保護勞動力。后來社會醫(yī)療保險覆蓋全民，它就逐漸成為分配醫(yī)療資源的工具。你不要認為醫(yī)保只是控費工具，其實醫(yī)保最大的作用是成為醫(yī)療資源的分配工具。我們現(xiàn)在對這個認識是不夠的。為什么說醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥結合得不夠，因為認識不夠。

      我剛才說風險問題，過去因為個體的風險是不好預測的，但在互聯(lián)網時代、大數(shù)據時代，采集信息足夠多的話，將來完全有可能精準地預測到每一個人的健康風險?；蚩茖W發(fā)展很快。如果做到了疾病風險精確預測的話，傳統(tǒng)醫(yī)療保險的理論基礎就不存在了，坍塌了。同時，商業(yè)保險公司是有機遇的，在互聯(lián)網這種基礎上，它做營銷的成本可能會大大下降。將來在互聯(lián)網基礎下，必須要探索一種新的形式，和健康管理合作也好、和醫(yī)院合作也好，或者HMO等等。

                                                                                                     （來源：奇點網）