新版《醫(yī)療器械注冊管理辦法》出臺了, 其中“第四章 臨床評價”是個亮點, 一個不小的進步。過去在臨床試驗與臨床評價方面的概念混淆, 現(xiàn)在以科學的態(tài)度理清了之間的不同, 接受了全球協(xié)調工作組(Global Harmonization Task Force, GHTF)的科學管理思想。以后不必去做那些不必要的試驗, 而必要的試驗應該是充分的?？茖W的管理不是強權管理, 所以是否可以免做試驗, 不是由某部門、某機構來斷然決定的?！夺t(yī)療器械注冊管理辦法》第二十二條的做法是科學的: 一方面需要制訂一個免做試驗的產品目錄, 便于執(zhí)行法規(guī)的操作; 另一方面是對未列入目錄的醫(yī)療器械, 以科學的態(tài)度來評價其安全和有效, 而不是一味肯定或否定。

    醫(yī)療器械不同于藥品, 大多數(shù)醫(yī)療器械在臨床上應用不是產生藥理和病理的變化, 臨床評價和試驗的做法也就有別于藥品。但長期以來人們對此的認識不清, 因此醫(yī)療器械監(jiān)管的法制進程中有曲折。

    在醫(yī)療器械法制建設的初期, 規(guī)定了醫(yī)療器械的注冊申請必須做臨床試驗, 甚至試驗的病例數(shù)不顧不同產品、不同試驗目的而定位30~50個病例。有個生產X射線診斷儀幾十年的國有企業(yè), 為開發(fā)一個新的規(guī)格(如300mA), 也必須要做臨床試驗。企業(yè)明知這所謂的臨床試驗并不能達到任何驗證和確認目的, 無奈之下以假報告來搪塞。作假固然不應該, 但法規(guī)的制訂者是否也應該反思一下其監(jiān)管的科學性呢? 反過來, 以30~50個病例獲得臨床試驗結論的“高血壓”、“糖尿病”治療儀居然也能上市, 臨床試驗只為有一份報告而已。那個階段假的臨床試驗報告盛行, 幸好監(jiān)管部門及時發(fā)現(xiàn)并采取了“真實性核查”, 臨床試驗的“假報告”時代終結。

    但臨床試驗問題并沒有完全解決, 醫(yī)療器械的安全有效評估(技術評審)中,哪些必須要由臨床試驗來獲得證據(jù)? 需要做臨床試驗的醫(yī)療器械究竟應該怎么做臨床試驗? 臨床試驗機構的試驗人員也很茫然, 于是一時借鑒了藥品的臨床試驗的方法, 包括臨床試驗基地、試驗方案的設計與統(tǒng)計方法的應用。顯然不是所有的醫(yī)療器械都可以被這些方法所套用的, 例如某留置針的臨床試驗僅為證明能否正常輸液而對照已上市產品進行試驗, 這樣的臨床試驗結果是在試驗前完全可以預料到的。試驗本是為求一個未知的結果,這樣已知結果的試驗不能說是真正意義上的試驗, 只能稱為“偽試驗”。但大多數(shù)的醫(yī)療器械注冊過程必須有這樣的“試驗報告”, 雖然知道是毫無意義的試驗, 但無奈之下為了注冊不得已而為之。耗費了寶貴時間、用金錢堆積的“臨床試驗報告”, 除了滋生了一些專做“臨床試驗”的咨詢機構, 對醫(yī)療器械的監(jiān)管并沒有帶來實質性的益處。“假報告”雖然抑制住了, 而“偽試驗”卻盛行,一些培訓機構對醫(yī)療器械企業(yè)大講臨床試驗的統(tǒng)計學意義、優(yōu)效性、非劣效性對照等,而其實這些企業(yè)中大部分是不需要這樣做試驗的。

    這次發(fā)布的《醫(yī)療器械注冊管理辦法》第一次在法規(guī)中提出了臨床評價的要求, 把臨床評價與臨床試驗區(qū)分開來, 符合國際科學監(jiān)管的潮流; 正在制定的“臨床評價指導原則” 也將明確臨床評價的意義和原則。期望“假報告”、“偽試驗”時代結束, 科學監(jiān)管的時代到來。

    然而一個新概念的接受或許是要有個過程, 而把這概念應用在具體的操作執(zhí)行, 還需要研究一些方法或措施。

    先從認識說起, 習慣于應用細則的, 總期望有個細則來指導其行動, 如哪些醫(yī)療器械可以免做臨床試驗, 期望有一個目錄, 機械地區(qū)分哪些需要做試驗和哪些可以免做試驗。其實是否需要做臨床試驗是由注冊申請人所持有的證據(jù)是否充分來決定的, 在這個原則下由申請人來決策, 而不是某機構或某審評人員主觀設定。但任何一個原則的掌握首先是需要對原則的理解。目錄的做法雖是最簡單(甚至不擔負責任), 但不科學, 一是目錄之內的風險由目錄制訂者承擔了, 這是承擔不起的;二是目錄之外的, 哪怕有足夠理由和充分證據(jù)的也被拒絕,  “偽試驗”還將繼續(xù)。如何準確掌握原則, 必須要理解和認識, 包括申請人和注冊評審人都需要學習和理解。還有對臨床評價與安全有效評價的關系, 如果認識不到, 臨床評價或許也會走個形式, 達不到預期目的。

    其次, 如何做好臨床評價, 這是個新課題, 雖然有GHTF文件指導, 但畢竟是個原則, 需要學習和理解, 要由專業(yè)人士結合具體產品來解析原則的含義, 目前這方面還是非常缺乏, 甚至可以說是個空白點。一些企業(yè)對臨床評價的理解也只是搜集一些論文, 搜集一些同類產品的技術數(shù)據(jù)做個對比, 然后把資料堆積成為一個臨床資料, 沒有之間的邏輯聯(lián)系, 比如沒有表明某學術文章中的哪些臨床數(shù)據(jù)被運用作為設計的輸入, 也沒有對這些數(shù)據(jù)的評估與分析。一些企業(yè)還期望一個臨床評價的“模板”, 然后把數(shù)據(jù)套用進去成為一個評價報告。

    再者, 要認清臨床評價的意義所在, 對申請注冊的企業(yè)來講, 注冊申請人應該知道自己設計的產品的臨床需要(預期用途), 哪怕是在免于臨床試驗目錄內的醫(yī)療器械, 也不應該是簡單的模仿。某些產品不同制造商的參數(shù)不完全一致, 只有對自己申請注冊的產品有一定的認知, 才能有效控制風險, 對產品不斷改進和生產出高質量的產品。通過臨床評價可以提高對產品的認知。對審評人員來說, 臨床評價報告是證明安全有效的重要證據(jù), 無論是臨床評價人(注冊申請人)還是注冊審評機構的審評人員都要關注證據(jù)的充分性。這次發(fā)布的注冊管理辦法提出的安全有效基本原則, 把注冊審查的各要素看成了一個評價系統(tǒng), 申請人安全有效基本原則的清單需要闡明安全有效的充分性, 而評價報告則是提供了證據(jù), 所以只要從臨床評價報告核對安全有效清單里需要有臨床證據(jù)來證明的技術參數(shù)或臨床特點, 就可以毫無遺漏地評審其證據(jù)的充分性。這將便于審評人員系統(tǒng)的評審。審評中逐條核對, 將臨床報告提供的證據(jù)與“清單”核對是保證審查人員充分審查的很好的方法。

    新發(fā)布的《醫(yī)療器械注冊管理辦法》對臨床評價的要求, 在科學監(jiān)管的道路上邁出了重要的一步, 后面的實施和執(zhí)行的路程還很長, 或者說還有很艱難的路程要走, 但至少從此看出了方向, 那就是科學監(jiān)管。

本文選自《世界醫(yī)療器械》2014年第9期