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國家醫(yī)保局公布10例違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案件

發(fā)布時間：2023-04-07

4月6日，國家醫(yī)療保障局曝光臺公布了2023年第三期10例違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案件：

一、吉林省長春市誠惠大藥房違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2021年6月，吉林省長春市醫(yī)療保障局寬城分局根據(jù)《吉林省2021年定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查清單》對長春市誠惠大藥房開展現(xiàn)場檢查，對該藥房的店長和店員分別采集了筆錄，對購藥人進行電話核實詢問。經(jīng)查，該藥房存在為非醫(yī)保定點機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算，共計結(jié)算金額360.70元；調(diào)取該藥店銷售金額排名前11的藥品隨貨同行單與醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)進行核對，11種藥品隨貨同行單金額均小于醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)，差額累計169234.52元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《2021年度長春市醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議》《2021年度長春市醫(yī)療保障定點零售藥店考核細則》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該藥房違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，處造成醫(yī)?；饟p失金額1.5倍罰款541.05元；2、追回該藥房醫(yī)保上傳金額大于藥品隨貨同行單金額產(chǎn)生的違規(guī)費用169234.52元；3、解除該藥房醫(yī)保服務協(xié)議；4、扣除該藥房年度考評分15分。目前，損失的醫(yī)?；?60.70元和違規(guī)費用169234.52元已全部追回，行政罰款541.05元已全部上繳。

二、江蘇省蘇州市吳中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)興盛藥店有限公司違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2022年7月，江蘇省蘇州市醫(yī)療保障局在對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查過程中發(fā)現(xiàn)，蘇州市吳中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)興盛藥店有限公司存在進銷存不符、代配藥登記不全等違規(guī)行為，遂聯(lián)合吳中區(qū)社保中心通過現(xiàn)場稽查、走訪調(diào)查、詢問有關(guān)參保人員、票據(jù)核實等方式，查實該藥店存在下列違規(guī)行為。一是進銷存不符，抽查該藥房2020年4月1日至2022年7月27日期間，骨疏康膠囊等5種藥品進銷存，根據(jù)藥店提供的票據(jù)、既往清點數(shù)據(jù)及系統(tǒng)內(nèi)銷售記錄，發(fā)現(xiàn)其中3種藥品進銷存數(shù)據(jù)存在異常，涉及金額108684.90元；二是代配藥登記不全，2020年1月至2022年7月期間，于某某、徐某某等40人次配藥時，該藥店未按規(guī)定進行代配藥登記或備案，涉及金額19948.58元。上述行為涉及違規(guī)金額合計128633.48元。依據(jù)《蘇州市醫(yī)療保障定點零售藥店醫(yī)療服務協(xié)議》《蘇州市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查考核辦法》《蘇州市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查考核評分標準》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回違規(guī)金額，2022年度考核預留款不予支付；2、日常考核扣30分，記入2022年度考核；3、解除與該藥店的醫(yī)保服務協(xié)議。目前，違規(guī)金額128633.48元已全部追回。

三、浙江省湖州市雙林鎮(zhèn)湖州雙林新平民大藥房違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2022年7月，浙江省湖州市醫(yī)療保障局稽核人員通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，湖州雙林新平民大藥房存在數(shù)據(jù)異常?；巳藛T通過視頻監(jiān)控以及調(diào)取該藥房大額結(jié)算單據(jù)信息，發(fā)現(xiàn)持卡購藥人吳某某并非參保人本人但存在較高頻次的大額購藥情況。經(jīng)核實，該藥房存在將保健品串換成醫(yī)保藥品售賣、協(xié)助他人冒名購藥、串通他人虛開費用單據(jù)、留滯醫(yī)?？ㄟM行結(jié)算等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失309531.93元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《湖州市定點零售藥店醫(yī)療保障服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該藥房違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?；2、解除該藥房醫(yī)保服務協(xié)議；3、將該藥房及涉案人員吳某某涉嫌欺詐騙保案件線索移送公安部門立案偵查。目前，損失的醫(yī)保基金309531.93元已全部追回。

四、福建省龍巖市懷明醫(yī)藥有限公司蓮塘小區(qū)分公司違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2022年5月，福建省龍巖市醫(yī)療保障基金管理中心新羅管理部收到龍巖市醫(yī)療保障局線索交辦通知書，反映龍巖市懷明醫(yī)藥有限公司蓮塘小區(qū)分公司為非醫(yī)保定點的“懷明大藥房（融僑悅府分公司）”提供醫(yī)保刷卡服務，進行醫(yī)保費用結(jié)算。2022年5月5日，執(zhí)法人員查看龍巖市懷明醫(yī)藥有限公司蓮塘小區(qū)分公司監(jiān)控視頻，發(fā)現(xiàn)該藥店在參保人未進店實際購藥的情況下，通過刷醫(yī)保電子憑證進行醫(yī)保費用結(jié)算。2022年5月7日，執(zhí)法人員前往該藥店現(xiàn)場核查，通過詢問涉事店員、店鋪負責人、盤點藥品臺賬、核查銷售記錄本，發(fā)現(xiàn)部分藥品實際庫存與系統(tǒng)登記庫存不符，銷售本內(nèi)記錄為非定點零售藥店進行醫(yī)保費用結(jié)算的信息，涉及醫(yī)?；?3551.53元。依據(jù)《2021年龍巖市基本醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、拒付該藥店違規(guī)使用的醫(yī)?；?3551.53元；2、自2022年5月19日起解除該藥店醫(yī)保服務協(xié)議。

五、江西省吉安市江西黃慶仁棧華氏大藥房有限公司吉安縣總店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2021年12月，江西省吉安市吉安縣醫(yī)療保障局按照吉安市關(guān)于開展醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金亂象重點整治工作部署要求，對江西黃慶仁棧華氏大藥房有限公司吉安縣總店開展現(xiàn)場檢查。經(jīng)查，該藥房存在醫(yī)保藥品進銷存不符以及串換藥品等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失29773.90元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《吉安縣基本醫(yī)療保障定點零售藥店藥品服務協(xié)議書》等有關(guān)規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責令該藥房退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并處違法違規(guī)金額1倍行政罰款；2、扣除履約保證金1000元。目前，損失的醫(yī)?；?9773.90元已全部追回，1倍行政罰款29773.90元已全部上繳。

六、湖南省汨羅市湖南仁丹大藥房有限公司大眾北路分公司違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2021年6月，湖南省汨羅市醫(yī)療保障局收到群眾舉報投訴，反映汨羅市湖南仁丹大藥房有限公司大眾北路分公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。汨羅市醫(yī)保局執(zhí)法人員對該藥房開展現(xiàn)場稽查，發(fā)現(xiàn)該藥房通過湖南仁丹大藥房有限公司下屬分店和其他藥店得到特殊病種門診（簡稱“特門”）患者相關(guān)信息后，協(xié)助非特門定點藥店實行特門補償，涉及醫(yī)?；?05484.00元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、拒付該藥房違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?05484.00元，處造成醫(yī)?；饟p失金額1倍行政處罰；2、暫停該藥房特門服務協(xié)議6個月。目前，行政罰款105484.00元已全部上繳。

七、貴州省銅仁市思南縣銅仁民康大藥房連鎖有限公司思南青杠坡店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2022年1月，貴州省銅仁市印江縣醫(yī)療保障局接匿名舉報線索，反映印江縣木黃鎮(zhèn)某藥店在沒有取得醫(yī)保定點資格的情況下，開展醫(yī)保個人賬戶結(jié)算業(yè)務。經(jīng)印江縣醫(yī)保局初步調(diào)查核實，該線索涉及思南縣銅仁民康大藥房連鎖有限公司思南青杠坡店為印江縣域內(nèi)同一連鎖藥店所屬其他兩家非定點零售藥店提供醫(yī)保費用結(jié)算。印江縣醫(yī)保局取得相關(guān)證據(jù)后將線索移送至思南縣醫(yī)保局（屬地醫(yī)保部門），由該局進一步調(diào)查處理。經(jīng)思南縣醫(yī)保局進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，銅仁民康大藥房連鎖有限公司思南青杠坡店未按要求安裝監(jiān)控視頻，未要求參保人員在購藥結(jié)算單上簽字確認。經(jīng)核實，該藥房為非定點藥店提供醫(yī)保費用結(jié)算，涉及610人次，個人賬戶資金共35400.00元。依據(jù)《貴州省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《銅仁市基本醫(yī)療保險定點零售藥店（連鎖藥店）服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該藥房違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2、解除與該藥房簽訂的醫(yī)保服務協(xié)議。目前，損失的醫(yī)保基金35400.00元已全部追回。

八、云南省昭通市永善縣盛世大藥房違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2021年1月，云南省昭通市永善縣醫(yī)療保障局收到舉報線索，反映永善縣盛世大藥房涉嫌為眼鏡店銷售眼鏡提供代刷醫(yī)?？ǚ盏膯栴}。永善縣醫(yī)保局組成調(diào)查組，通過收集、調(diào)取書證、物證、電子數(shù)據(jù)，詢問當事人，查閱參保人醫(yī)療費用結(jié)算單原件，以及代刷醫(yī)保卡購買眼鏡結(jié)算情況。經(jīng)核實，2018年10月至2020年11月期間，永善縣盛世大藥房為眼鏡店銷售眼鏡提供代刷醫(yī)?？ǚ眨蕴搱?、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)保個人賬戶基金86975.00元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《2020年昭通市醫(yī)療保險協(xié)議定點零售藥店服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責令該藥房退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并處2倍罰款；2、解除該藥房醫(yī)保服務協(xié)議。目前，損失的醫(yī)?；?6975.00元已全部追回，行政罰款173950.00元已全部上繳。

九、西藏自治區(qū)日喀則市西藏順民康醫(yī)藥有限公司扎德路分店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2022年2月，西藏自治區(qū)日喀則市醫(yī)保部門在開展全市定點醫(yī)藥機構(gòu)年終考核時發(fā)現(xiàn)，西藏順民康醫(yī)藥有限公司扎德路分店店內(nèi)滯留多張醫(yī)保結(jié)算憑證（社?？ǎ页挚ㄈ酸t(yī)保結(jié)算記錄與實時監(jiān)控視頻記錄不一。經(jīng)查，該藥店于2021年5月至2022年1月期間把5張醫(yī)保結(jié)算憑證（社?？ǎ粼诘陜?nèi)，并利用滯留的5張社?？ㄍㄟ^多次分時段刷卡結(jié)算的方式向參保人員出售保健品，涉及醫(yī)?；?4200.00元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該藥店違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，處違法違規(guī)金額2倍行政罰款；2、暫停該藥店醫(yī)保服務協(xié)議6個月。目前，損失的醫(yī)保基金14200.00元已全部追回，行政罰款28400.00元已全部上繳。

十、新疆維吾爾自治區(qū)塔城市新疆頤仁堂塔城市第二百二十八連鎖藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2022年1月，新疆維吾爾自治區(qū)塔城市醫(yī)療保障局在對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展專項檢查中發(fā)現(xiàn)，新疆頤仁堂塔城市第二百二十八連鎖藥店涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。檢查人員通過調(diào)取該定點零售藥店單筆超過1000.00元結(jié)算數(shù)據(jù)，隨機抽取了部分費用明細開展現(xiàn)場核查。通過核對結(jié)算單、零售小票以及查看監(jiān)控視頻等，發(fā)現(xiàn)該藥店存在套刷生活用品、保健品等行為。經(jīng)核實，該藥店存在使用醫(yī)?？?7人次套刷生活用品、19人次套刷保健品等違法違規(guī)行為。藥店實際控股人馮某某和藥店店長王某等人均承認存在上述違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?9129.30元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該藥店違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并處2倍罰款；2、解除該藥店醫(yī)保服務協(xié)議。目前，損失的醫(yī)保基金49129.30元已全部追回，行政罰款98258.60元已全部上繳。