近日，云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)、云南省財(cái)政廳、云南省人力資源和社會(huì)保障廳、云南省醫(yī)療保障局聯(lián)合印發(fā)《云南省推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展若干措施》，提出從2022年開(kāi)始，各地在現(xiàn)有服務(wù)水平基礎(chǔ)上，全人群和重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率每年提升1—3個(gè)百分點(diǎn)，到2035年簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到75%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到85%以上，簽約群眾滿意度不低于85%。

全文如下：

云南省推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)發(fā)展若干措施

為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、醫(yī)保局、中醫(yī)藥管理局和疾病預(yù)防控制局《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號(hào)）精神，進(jìn)一步推動(dòng)建成以家庭醫(yī)生為健康守門人的家庭醫(yī)生制度，結(jié)合我省實(shí)際，制定以下措施。

一、明確發(fā)展思路目標(biāo)

（一）發(fā)展思路。多渠道增加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給，穩(wěn)步擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋面；持續(xù)加強(qiáng)家庭醫(yī)生能力建設(shè)，突出全方位全周期健康管理服務(wù)內(nèi)涵，提高履約服務(wù)質(zhì)量；強(qiáng)化部門協(xié)同，完善激勵(lì)保障政策，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展質(zhì)量。

（二）主要目標(biāo)。從2022年開(kāi)始，各地在現(xiàn)有服務(wù)水平基礎(chǔ)上，全人群和重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率每年提升1-3個(gè)百分點(diǎn)，到2035年簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到75%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到85%以上，簽約群眾滿意度不低于85%。

二、擴(kuò)大簽約服務(wù)供給

（三）擴(kuò)增家庭醫(yī)生隊(duì)伍?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生以全科醫(yī)生、其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）和鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體，鼓勵(lì)公衛(wèi)醫(yī)師、專科醫(yī)師、護(hù)理人員、藥師、健康管理師、心理咨詢師、社區(qū)志愿者（具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)中專及以上學(xué)歷）加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍。

（四）優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的機(jī)構(gòu)應(yīng)組建“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”，團(tuán)隊(duì)成員至少應(yīng)包括1名醫(yī)生和1名護(hù)士。鼓勵(lì)各類社會(huì)辦醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康復(fù)護(hù)理等機(jī)構(gòu)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，可自行組建團(tuán)隊(duì)或者加入轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)，與居民建立固定的簽約管理服務(wù)關(guān)系，結(jié)合本機(jī)構(gòu)專業(yè)特長(zhǎng)，為簽約對(duì)象提供個(gè)性化、多元化家庭醫(yī)生服務(wù)。

（五）實(shí)行家庭醫(yī)生統(tǒng)一登記管理。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為平臺(tái)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)提供簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）實(shí)行網(wǎng)格化管理。符合條件的家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）向服務(wù)轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）申請(qǐng)并開(kāi)設(shè)“云南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理系統(tǒng)”賬號(hào)，按要求錄入簽約服務(wù)對(duì)象相關(guān)信息和服務(wù)記錄；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生管理，合理劃分服務(wù)責(zé)任區(qū)，原則上每個(gè)團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)對(duì)象控制在1500人以內(nèi)；明確工作任務(wù)和考核要求，并定期開(kāi)展績(jī)效考核。

（六）優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約方式

1.重點(diǎn)人群簽約。老年人、高血壓和糖尿病患者簽訂2年或3年有效期的服務(wù)協(xié)議，簽約服務(wù)費(fèi)按年度服務(wù)實(shí)際結(jié)算。落實(shí)以《母子健康手冊(cè)》（《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》《兒童保健手冊(cè)》）為主的孕產(chǎn)婦及兒童簽約服務(wù)管理，對(duì)持有《母子健康手冊(cè)》的孕產(chǎn)婦及兒童，在充分告知的基礎(chǔ)上，視同與其簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議。

2.家庭簽約。納入監(jiān)測(cè)的農(nóng)村低收入人群和計(jì)劃生育特殊家庭以家庭為單位簽訂3年有效期的服務(wù)協(xié)議，對(duì)家庭成員分類提供相應(yīng)服務(wù)并分別記錄。

3.個(gè)人簽約。提供多種時(shí)長(zhǎng)簽約服務(wù)周期供居民選擇，從目前每年一簽，豐富為1年、2年、3年一簽，由居民自主選擇。原則上服務(wù)關(guān)系穩(wěn)定的續(xù)簽居民可簽訂2年或3年有效期的服務(wù)協(xié)議。

4.團(tuán)體簽約。探索以黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務(wù)樓宇等功能社區(qū)為簽約對(duì)象簽訂團(tuán)體服務(wù)協(xié)議，提供健康體檢、疫苗接種、疫情防控知識(shí)技能宣教等服務(wù)。

5.互聯(lián)網(wǎng)+簽約。拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理信息系統(tǒng)功能，提供在線簽約、健康咨詢、健康教育、就醫(yī)咨詢和轉(zhuǎn)診預(yù)約等線上服務(wù)。

三、豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵

（七）落細(xì)健康管理服務(wù)

1.重點(diǎn)人群健康管理服務(wù)。按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服規(guī)范（第三版）》，為65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、兒童和重點(diǎn)慢性病患者提供健康隨訪管理服務(wù)。為18歲以上人群進(jìn)行高血壓、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的高危人群提供就醫(yī)指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診。對(duì)轄區(qū)內(nèi)簽約的65歲及以上老年人、0-36月齡兒童提供中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。對(duì)有明確診斷和治療方案的腦血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支氣管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等6類慢性病患者提供健康處方指導(dǎo)、服藥情況監(jiān)測(cè)等服務(wù)。

完善慢特病醫(yī)保指引服務(wù)。對(duì)已診斷屬于醫(yī)保門診慢特病但未備案的簽約居民，應(yīng)引導(dǎo)辦理醫(yī)保門診慢特病備案，同時(shí)將信息告知當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門；對(duì)已納入健康管理但不符合辦理醫(yī)保門診慢病卡的高血壓、糖尿病患者，家庭醫(yī)生要引導(dǎo)做好醫(yī)保“兩病”門診用藥保障備案，并逐步建立用藥臺(tái)賬。

2.健康監(jiān)測(cè)和評(píng)估服務(wù)。包括：簽約對(duì)象的健康體檢、健康評(píng)估。對(duì)簽約居民中的計(jì)劃生育特殊家庭，由家庭醫(yī)生積極配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會(huì)計(jì)劃生育特殊家庭聯(lián)系人開(kāi)展健康訪視，實(shí)現(xiàn)每年走訪全覆蓋。為簽約家庭醫(yī)生的低收入人群每年至少提供2次健康監(jiān)測(cè)與評(píng)估。

（八）豐富?？品?wù)

1.中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)。按居民的健康需求，在中醫(yī)醫(yī)師的指導(dǎo)下，使用艾灸、推拿、針灸、拔罐、刮痧等中醫(yī)適宜技術(shù)開(kāi)展個(gè)性化起居養(yǎng)生、膳食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)養(yǎng)等健康干預(yù)。

2.兒童早期發(fā)展服務(wù)。以早產(chǎn)、低出生體重、貧血、肥胖、視力不良、齲齒等兒童常見(jiàn)疾病和健康問(wèn)題為重點(diǎn)，開(kāi)展0-6歲兒童先天性心臟病篩查，視力、聽(tīng)力、語(yǔ)言、肢體、智力五類殘疾和孤獨(dú)癥為重點(diǎn)的0-6歲兒童殘疾篩查、轉(zhuǎn)診救治服務(wù)，以及兒童營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)指導(dǎo)、兒童體格生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)、心理行為發(fā)育測(cè)評(píng)及干預(yù)等。

3.基本康復(fù)服務(wù)。采用電療法、光療法、磁療法等物理治療技術(shù)為老年人提供物理治療康復(fù)服務(wù)，指導(dǎo)和協(xié)助老年人正確使用拐杖、步行器、輪椅等助行器具開(kāi)展作業(yè)治療康復(fù)服務(wù)。具備相應(yīng)服務(wù)能力的家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)），為轄區(qū)殘疾人提供康復(fù)醫(yī)療、康復(fù)訓(xùn)練、支持性服務(wù)等基本康復(fù)服務(wù)。

（九）穩(wěn)步開(kāi)展上門服務(wù)。依據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、易操作實(shí)施、消毒隔離達(dá)標(biāo)、不易發(fā)生不良反應(yīng)的原則，結(jié)合服務(wù)能力實(shí)際遴選具體服務(wù)內(nèi)容?，F(xiàn)階段，上門服務(wù)主要針對(duì)行動(dòng)不便、失智失能的老年人、重度殘疾人等確有需求的簽約居民，提供醫(yī)療護(hù)理、基本康復(fù)、隨訪管理、安寧療護(hù)等服務(wù)，以及對(duì)家庭監(jiān)護(hù)人進(jìn)行照護(hù)技能培訓(xùn)。

（十）落實(shí)轉(zhuǎn)診服務(wù)。通過(guò)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理系統(tǒng)”平臺(tái)，組織引導(dǎo)日常診療、健康訪視中發(fā)現(xiàn)的疑似慢性病患者或危急重病患者，以及病情不穩(wěn)定的慢病患者和體檢發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的老年人等重點(diǎn)人群進(jìn)一步接受診療或干預(yù)；為在上級(jí)醫(yī)院完成慢性病急性期治療，病情穩(wěn)定的患者，提供后續(xù)的康復(fù)治療。

（十一）規(guī)范藥事服務(wù)

1.延伸處方服務(wù)。對(duì)確需延續(xù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑維持治療的簽約居民，家庭醫(yī)生可根據(jù)上級(jí)醫(yī)院用藥醫(yī)囑開(kāi)具相同藥品。

2.代管藥品服務(wù)。對(duì)于由國(guó)家免費(fèi)提供專項(xiàng)治療藥品的肺結(jié)核等疾病患者，可由家庭醫(yī)生代管藥品，遵照定點(diǎn)醫(yī)院制定的治療方案、復(fù)查意見(jiàn)分次提供隨訪治療期間的藥物。

3.長(zhǎng)期處方服務(wù)。按照國(guó)家《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范》要求，為符合條件的簽約慢性病患者提供4-12周的長(zhǎng)期處方服務(wù)。到2025年，全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)提供長(zhǎng)期處方服務(wù)。

四、提高履約服務(wù)質(zhì)量

（十二）加大家庭醫(yī)生培育。實(shí)施醫(yī)學(xué)專業(yè)高校畢業(yè)生免試申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)，加大對(duì)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的指導(dǎo)和培訓(xùn)力度，推動(dòng)全省鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)化。建立常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制，定期開(kāi)展家庭醫(yī)生針對(duì)性和實(shí)用性培訓(xùn)指導(dǎo)，重點(diǎn)加強(qiáng)健康管理、心理咨詢、康復(fù)治療、護(hù)理技能和醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)等重點(diǎn)領(lǐng)域的知識(shí)技能培訓(xùn)。

（十三）增強(qiáng)基本醫(yī)療服務(wù)功能。以常見(jiàn)多發(fā)慢性病的診斷、治療和護(hù)理等服務(wù)為主線，對(duì)標(biāo)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》和《村衛(wèi)生室服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)基層設(shè)施建設(shè)和設(shè)備提檔升級(jí)。采取“包干分片”方式，推動(dòng)縣級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院在基層機(jī)構(gòu)設(shè)置聯(lián)合門診、聯(lián)合病房，提供?？圃\療服務(wù)，到2025年底幫助每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培育1-2項(xiàng)慢性病診療、中醫(yī)、康復(fù)等專科服務(wù)。

（十四）加強(qiáng)全專結(jié)合醫(yī)防融合。在縣級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院設(shè)立家庭簽約服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)或選派?？漆t(yī)師直接參與服務(wù)，形成“縣-鄉(xiāng)-村”三級(jí)協(xié)同工作模式，為簽約居民提供防治管康“一站式”服務(wù)。充分發(fā)揮醫(yī)共體牽頭醫(yī)院專科診療、疾病診斷等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，為區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供技術(shù)支撐。家庭醫(yī)生要將患者健康管理融入日常診療工作中，為健康管理對(duì)象提供體檢和健康問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)，健康問(wèn)題的早期社區(qū)干預(yù)、初級(jí)院前急救，就診的全程引導(dǎo)，提高簽約服務(wù)的協(xié)同性和綜合性。

（十五）加強(qiáng)信息互通共享和分析運(yùn)用。使用云南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)分析和預(yù)警管理，加強(qiáng)服務(wù)信息數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和分析利用，動(dòng)態(tài)分析簽約服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量。根據(jù)每個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)實(shí)際的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量等指標(biāo)，兌付服務(wù)補(bǔ)助。推進(jìn)區(qū)域健康信息互通共享，將縣域內(nèi)簽約居民健康檔案、就診用藥及檢驗(yàn)檢查結(jié)果等信息歸集到個(gè)人名下，支持家庭醫(yī)生調(diào)閱并為簽約居民展現(xiàn)和解讀。

五、完善激勵(lì)保障政策

（十六）壓實(shí)屬地責(zé)任。各地要切實(shí)加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)機(jī)制，定期組織相關(guān)單位召開(kāi)工作會(huì)商會(huì)，及時(shí)通報(bào)工作進(jìn)展，協(xié)調(diào)推動(dòng)各項(xiàng)工作措施落實(shí)。發(fā)揮村（居）委會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)作用，指導(dǎo)建立村（居）委會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)與家庭醫(yī)生“一對(duì)一”對(duì)接機(jī)制，協(xié)助家庭醫(yī)生開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)簽約服務(wù)，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。

（十七）強(qiáng)化政策協(xié)同

一是完善藥物保障機(jī)制。由醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門協(xié)同做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄銜接，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣級(jí)醫(yī)院實(shí)行統(tǒng)一藥品目錄，根據(jù)診療服務(wù)范圍配備相應(yīng)的藥品。

二是優(yōu)化簽約服務(wù)費(fèi)籌資和分配使用。綜合評(píng)估項(xiàng)目成效、資金效益、服務(wù)成本和疫情影響因素，適時(shí)提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)醫(yī)?；鸷凸l(wèi)補(bǔ)助支付標(biāo)準(zhǔn)，基本服務(wù)之外的個(gè)性化健康管理服務(wù)，以知情、自愿的原則，由雙方協(xié)商確定具體服務(wù)內(nèi)容和相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。簽約服務(wù)費(fèi)在考核后撥付?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年末業(yè)務(wù)收支結(jié)余為正數(shù)的在提取不高于當(dāng)年醫(yī)療收入1%的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、10%左右的職工福利基金后（基金滾存較多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可適當(dāng)降低提取比例或暫停提?。?，可將不低于結(jié)余數(shù)的60%用于人員獎(jiǎng)勵(lì)，納入當(dāng)年績(jī)效工資總量管理。探索將簽約居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)按人頭打包給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理，統(tǒng)一績(jī)效考核分配。

三是發(fā)揮基本醫(yī)保支持作用。落實(shí)簽約居民規(guī)范轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計(jì)算起付線、起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差等優(yōu)惠政策，對(duì)已簽約家庭醫(yī)生的各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，由低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)診至高級(jí)別醫(yī)院執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差；由高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)診至低級(jí)別醫(yī)院，不再支付起付線標(biāo)準(zhǔn)。

（十八）做好輿論宣傳引導(dǎo)。利用電視、報(bào)刊、互聯(lián)網(wǎng)、抖音、微信、短信等媒體，多種形式開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳，重點(diǎn)做好簽約服務(wù)內(nèi)涵宣傳，合理引導(dǎo)簽約預(yù)期。鼓勵(lì)各地開(kāi)展家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）評(píng)優(yōu)創(chuàng)先活動(dòng)，注重發(fā)掘家庭醫(yī)生簽約服務(wù)典型案例，樹(shù)立家庭醫(yī)生熱心服務(wù)的正面形象，發(fā)揮正面示范引導(dǎo)作用。省級(jí)將結(jié)合基層崗位技能競(jìng)賽，評(píng)選優(yōu)秀家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

（十九）完善考核制度。圍繞服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和滿意度三個(gè)維度，優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系，將簽約服務(wù)人數(shù)、重點(diǎn)人群占比、續(xù)簽率、重點(diǎn)慢性病規(guī)范管理率、醫(yī)藥費(fèi)用控制、慢特病管理以及簽約居民滿意度等納入評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。通過(guò)信息化手段和居民回訪等方式，定期對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況開(kāi)展考核評(píng)價(jià)，適時(shí)向社會(huì)公開(kāi)考核結(jié)果；對(duì)考核不合格、群眾反映意見(jiàn)突出的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，未引導(dǎo)符合條件的簽約居民辦理醫(yī)保慢特病備案或未將信息告之當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的，在醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金支付上予以扣減。省衛(wèi)生健康委將會(huì)同有關(guān)部門對(duì)各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的進(jìn)展情況開(kāi)展年度和5年為周期的評(píng)價(jià)評(píng)估，并將結(jié)果通報(bào)各地。

附件：云南省推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展重點(diǎn)工作任務(wù)清單

《云南省推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展若干措施》解讀

為進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策措施，推動(dòng)云南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，省衛(wèi)生健康委、省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳、省醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)了《云南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展若干措施》（以下簡(jiǎn)稱《若干措施》）?，F(xiàn)解讀如下：

一、《若干措施》出臺(tái)的背景

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是引導(dǎo)群眾有序就醫(yī)，助推分級(jí)診療，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)為居民提供全方位全周期健康服務(wù)目標(biāo)的重要抓手。2016年以來(lái)，我省先后制定出臺(tái)多項(xiàng)簽約服務(wù)配套政策，在團(tuán)隊(duì)組建、籌資、激勵(lì)、考核等新機(jī)制方面進(jìn)行了積極探索，有力保障了簽約服務(wù)各項(xiàng)工作的推進(jìn)，至2022年6月底，全省共簽約1649.82萬(wàn)人，常住人口簽約率34.38%，簽約慢病患者規(guī)范管理率明顯提升，簽約服務(wù)效益逐步顯現(xiàn)。

2022年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委下發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號(hào)），對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作提出新要求、新思路。為深入貫徹落實(shí)國(guó)家指導(dǎo)意見(jiàn)，我們?cè)谌鎸?duì)標(biāo)國(guó)家目標(biāo)要求的基礎(chǔ)上，結(jié)合云南實(shí)際對(duì)工作內(nèi)容和措施進(jìn)行了細(xì)化實(shí)化本地化，研究起草了《若干措施》，并征求各州（市）衛(wèi)生健康委、有關(guān)業(yè)務(wù)單位和省財(cái)政廳、省人社廳及省醫(yī)保局3個(gè)省級(jí)部門各方意見(jiàn)建議進(jìn)行修改完善。

二、《若干措施》出臺(tái)的意義

在基層推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢(shì)下保障和維護(hù)群眾健康的重要途徑，2016年以來(lái)各地開(kāi)展了多種形式的簽約服務(wù)，服務(wù)成效逐步顯現(xiàn)，也積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)和廣泛的群眾基礎(chǔ)，但實(shí)施中也還存在團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)不優(yōu)、服務(wù)供給能力不足、服務(wù)方式單一、服務(wù)質(zhì)量不高、激勵(lì)不夠等問(wèn)題，與群眾需求和期盼存在差距?！度舾纱胧窂臄U(kuò)大服務(wù)供給、拓展服務(wù)內(nèi)容、優(yōu)化服務(wù)方式和完善激勵(lì)措施等方面對(duì)我省現(xiàn)行政策進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，通過(guò)多渠道增加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給，持續(xù)加強(qiáng)家庭醫(yī)生能力建設(shè)，圍繞“防治管康”全周期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求豐富服務(wù)內(nèi)涵，加強(qiáng)管理規(guī)范簽約服務(wù)，穩(wěn)步擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋面，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診落實(shí)落地，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)人民群眾對(duì)深化醫(yī)改的獲得感。

三、《若干措施》的基本框架

《若干措施》以國(guó)家指導(dǎo)意見(jiàn)框架為基本遵循，圍繞誰(shuí)來(lái)做、做什么、怎么做和如何管提出針對(duì)性措施，主要包括明確發(fā)展思路目標(biāo)、擴(kuò)大簽約服務(wù)供給、豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵、提高履約服務(wù)質(zhì)量、完善激勵(lì)保障政策5個(gè)部分，共19條內(nèi)容。

四、《若干措施》的主要內(nèi)容

（一）工作任務(wù)目標(biāo)

結(jié)合我省實(shí)際，《若干措施》工作任務(wù)目標(biāo)與國(guó)家指導(dǎo)意見(jiàn)保持一致。即：從2022年開(kāi)始，各地在現(xiàn)有服務(wù)水平基礎(chǔ)上，全人群和重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率每年提升1-3個(gè)百分點(diǎn)，到2035年簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到75%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到85%以上，簽約群眾滿意度不低于85%。

（二）關(guān)于擴(kuò)大服務(wù)供給（誰(shuí)來(lái)做）

針對(duì)目前家庭醫(yī)生隊(duì)伍以基層醫(yī)生為主，專科和高素質(zhì)醫(yī)護(hù)人員較少，團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)不優(yōu)，服務(wù)能力不足等問(wèn)題，提出擴(kuò)大服務(wù)供給的3條措施。

一是擴(kuò)充家庭醫(yī)生隊(duì)伍。在現(xiàn)有基層醫(yī)生基礎(chǔ)上，積極吸納擴(kuò)增各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共醫(yī)師、?？漆t(yī)師、藥師等衛(wèi)生技術(shù)人員加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍；動(dòng)員、鼓勵(lì)各類社會(huì)辦醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康復(fù)護(hù)理等機(jī)構(gòu)和有相應(yīng)資質(zhì)的人員開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

二是管好家庭醫(yī)生隊(duì)伍。創(chuàng)新性提出實(shí)施家庭醫(yī)生統(tǒng)一登記管理，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為平臺(tái)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)提供簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）實(shí)行網(wǎng)格化管理。合理劃分每個(gè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)責(zé)任區(qū)，將服務(wù)對(duì)象數(shù)量控制在1500人以內(nèi)，保證簽約服務(wù)有效性。

三是改進(jìn)優(yōu)化簽約方式。簽約對(duì)象上，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以與家庭為單位簽約、與個(gè)人簽、與企事業(yè)單位集體簽。簽約周期上，從現(xiàn)在的“1年1簽”拓展為彈性簽約，可以簽訂2年甚至3年的長(zhǎng)期服務(wù)簽議。簽約形式上，在書(shū)面簽約基礎(chǔ)上推動(dòng)實(shí)行“互聯(lián)網(wǎng)+簽約”，提升簽約工作管理效率。服務(wù)主體上，可以由團(tuán)隊(duì)共同提供服務(wù)，也可以由團(tuán)隊(duì)中的成員單獨(dú)提供個(gè)性化服務(wù)。

（三）關(guān)于豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵（做什么）

針對(duì)目前簽約服務(wù)內(nèi)容項(xiàng)目對(duì)群眾的吸引力不強(qiáng)，還不能很好的滿足群眾多層次多樣化的健康管理服務(wù)需求的問(wèn)題，為厘清家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“做什么”，《若干措施》立足于突出家庭醫(yī)生基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，圍繞“防治管康”全周期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，提出了豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵，拓展健康管理、?？品?wù)、上門服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)和藥事服務(wù)等10項(xiàng)服務(wù)。重點(diǎn)以保障慢病患者、一老一小等重點(diǎn)人群健康管理服務(wù)為基礎(chǔ)，將服務(wù)內(nèi)涵延伸至健康監(jiān)測(cè)評(píng)估、中醫(yī)治未病服務(wù)、兒童早期發(fā)展服務(wù)、基本康復(fù)服務(wù)和上門服務(wù)以及轉(zhuǎn)診分診、延伸處方、長(zhǎng)期處方和代管藥品等。下步，我們將按照基本包、拓展包、個(gè)性包分類編制家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目清單指引，指導(dǎo)各地落實(shí)。

（四）關(guān)于提高履約服務(wù)質(zhì)量（怎么做）

針對(duì)履約服務(wù)質(zhì)量不高，群眾感受度低的問(wèn)題，從優(yōu)化家庭醫(yī)生的臨床診療服務(wù)能力和技能培訓(xùn)體系，增強(qiáng)基本醫(yī)療服務(wù)功能方面入手，提出完善工作機(jī)制，提高履約服務(wù)質(zhì)量的4項(xiàng)工作措施。

一是到2025年底幫助每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培育1-2項(xiàng)慢性病診療、中醫(yī)、康復(fù)等?？品?wù)。

二是推動(dòng)建立“縣-鄉(xiāng)-村”三級(jí)協(xié)同工作模式，為簽約居民提供“防治管康一站式”服務(wù)，落實(shí)好簽約對(duì)象健康全程管理。

三是充分發(fā)揮醫(yī)共體牽頭醫(yī)院臨床專科規(guī)范診療、疾病診斷等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，為區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供技術(shù)支撐。

四是加強(qiáng)服務(wù)信息數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和分析利用。

（五）關(guān)于支撐保障（如何管）

針對(duì)支撐保障政策不到位，服務(wù)的激勵(lì)不足等問(wèn)題，提出壓實(shí)屬地責(zé)任，完善激勵(lì)保障政策的具體要求。

一是建立動(dòng)態(tài)調(diào)整簽約服務(wù)費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的工作機(jī)制。二是落實(shí)簽約居民規(guī)范轉(zhuǎn)診優(yōu)惠政策，突出基本醫(yī)保對(duì)引導(dǎo)居民基層就診和分級(jí)診療的關(guān)鍵作用；完善結(jié)算辦法和落實(shí)結(jié)余留用的激勵(lì)政策。三在考核方面，明確指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)和考核結(jié)果運(yùn)用的具體要求。