作者：潘良富,陳邑岐,孫桂東　　作者單位：210029 江蘇南京，江蘇省中醫(yī)院
　　【摘要】目的探討高位肛周膿腫的治療方法。方法對300例高位肛周膿腫采用切開掛線引流的中、西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行一期手術(shù)治療。結(jié)果一期治愈281例，二期治愈19例，一期治愈率為93.66%。結(jié)論中醫(yī)掛線、西醫(yī)切開引流的中西醫(yī)結(jié)合法是目前為止一期手術(shù)治療肛周高位膿腫較為有效和滿意的方法。
　　【關(guān)鍵詞】 高位肛周膿腫;一期手術(shù)治療;體會

　　本院近年采用中醫(yī)掛線和西醫(yī)切開引流結(jié)合法一期治療急性非特異性肛門直腸周圍高位瘺管性膿腫300例，療效滿意，總結(jié)體會如下。
　　1臨床資料

　　1.1一般資料本組男246例，女54例;年齡18~67歲，平均32歲;病程4~24天，平均6天。依據(jù)隅越辛男分類法為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中直腸黏膜下膿腫35例，高位肌間膿腫80例(合并單側(cè)坐骨直腸間隙膿腫24例，雙側(cè)13例)，骨盆直腸間隙膿腫56例(合并單側(cè)坐骨直腸間隙膿腫33例，雙側(cè)14例)，直腸后間隙膿腫83例(合并單側(cè)坐骨直腸間隙膿腫39例，雙側(cè)24例)，骨盆直腸間隙并直腸后間隙膿腫46例(合并單側(cè)坐骨直腸間隙膿腫15例，雙側(cè)7例)。
　　1.2治療方法本組300例，其中對35例直腸黏膜下膿腫采用簡易骶管麻醉，其余265例均連續(xù)硬膜外麻醉，依據(jù)手術(shù)中探及膿腫病變范圍及其所累及的與肛管直腸周圍間隙以及與肛門括約肌之間的關(guān)系，分別采取以下四種相應(yīng)手術(shù)方法。
　　1.2.1單純排線法對35例直腸黏膜下膿腫和43例單純高位肌間膿腫自其底部貫穿單股橡皮筋至膿腫上緣做單純掛線，一次緊縮，以期快速勒割，剖開引流。
　　1.2.2切開掛線引流法對高位膿腫合并的單側(cè)坐骨直腸間隙膿腫(病變范圍<3cm)共46例，于低位膿腫中部直接做放射狀切開，對高位部分在排出膿液，搔刮清創(chuàng)后縱向貫穿雙股橡皮筋并適當(dāng)緊扎，以期慢性勒割引流。
　　1.2.3切開掛線對口引流法對各型高膿腫本身及其合并的單側(cè)坐骨直腸間隙膿腫(病變范圍>3cm)65例和雙側(cè)者58例在切開掛線引流法的基礎(chǔ)上根據(jù)病變范圍大小再做2~4個放射狀切口，分別橫向貫穿雙股橡皮筋做隧道式對口引流。
　　1.2.4對53例無合并坐骨直腸間隙的單純高位膿腫，選擇肛緣左后或右后側(cè)做為主引流切口，其高位膿腔做掛線引流、分期緊線。
　　1.3治療結(jié)果本組300例，一次治愈281例，二次治愈19例，6個月后隨訪到252例，后遺肛瘺14例，術(shù)后肛管瘢痕缺損12例，僅有少量黏液或分泌物溢出，無肛門變形、狹窄、失禁等后遺癥，療程15~121天，平均29天。
　　2體會

　　據(jù)臨床治療觀察統(tǒng)計，肛周膿腫約占肛管直腸疾病的5%，采用傳統(tǒng)的切開排膿引流法，Eykyn報告約有31%后遺肛瘺[2],而在肛周膿腫疾病中，高位者約占3%，僅做單純切開引流之分期療法，約有95%后遺肛瘺，必須二期手術(shù)治療，為此采用中醫(yī)掛線與西醫(yī)結(jié)合切開引流結(jié)合法一期手術(shù)治療高位肛周膿腫300例，基本避免了后遺肛瘺，這在減輕病人二期手術(shù)痛苦、縮短療程，盡量保護(hù)肛門功能和減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面具有積極意義，茲通過一期治療肛周高位膿腫300例一組回顧性資料分析，總結(jié)體會如下。
　　2.1正確認(rèn)定“內(nèi)口”，徹底處理原發(fā)感染病灶是手術(shù)成敗之關(guān)鍵所謂“內(nèi)口”即是肛周膿腫的原發(fā)感染病灶(肛竇)，肛周膿腫絕大多數(shù)為急性病變，據(jù)筆者觀察約有90%內(nèi)口不明確，尤其是病變范圍大的跨間隙膿腫，少數(shù)可見多個充血紅腫感染肛竇而又無開口溢膿，由于“內(nèi)口”不明或無法定位，給手術(shù)帶來了一定的難度，為此根據(jù)Goodsall氏定律[3]和因肛直角與排便關(guān)系而肛管后正中肛竇易于感染之特點，結(jié)合診治肛周膿腫和肛瘺之臨床經(jīng)驗，即高位肛周膿腫“內(nèi)口”絕大多數(shù)位于肛管后正中齒線部，認(rèn)定肛管后正中充血紅腫明顯的肛竇為內(nèi)口予以切開，并向周圍稍做擴大切除，然后根據(jù)病變部位向肛外左后或右后做放射狀切開作為主引流切口，排盡膿液，充分搔刮清除膿腔壞死組織，將肛腸環(huán)以上膿腔做掛線引流。
　　2.2合理設(shè)置切口是縮短療程，保護(hù)術(shù)后肛門功能的基礎(chǔ)高位肛周膿腫絕大多數(shù)途經(jīng)肛管直腸周圍多個間隙，并且涉及肛門外括約肌淺、深兩部和恥骨直腸肌等重要組織，在保證徹底清除病灶前提下，為盡量減少或避免手術(shù)后大面積瘢痕形成或缺損而損傷肛門功能，合理設(shè)置切口至為重要，手術(shù)只允許切斷肛門括約肌淺部一側(cè)，該斷裂面又必須與主引流切開方向一致，對其他部位膿腔只能在不損傷括約肌的前提下做放射狀引流切口，相鄰兩切口間貫穿雙股橡皮筋做橫向?qū)谝?，若膿腔同時途經(jīng)肛門外括約肌淺、深或深部與恥骨直腸肌兩層間隙，每一間隙則均應(yīng)同時貫穿橡皮筋引流，切不可忽視，應(yīng)同時注意，每一切口下緣應(yīng)低于膿腔1cm，使引流腔隙或隧道呈中間高，兩側(cè)底的拱形，以使隧道段從中間向兩側(cè)逐漸愈合，防止兩側(cè)創(chuàng)口先期愈合而隧道中間積液或留有死腔造成再度感染，若膿腔僅途經(jīng)肛門外括肌皮下部與淺部或淺部與深部之間，可依據(jù)膿腔病變范圍大小避開括約肌做弧形切開，充分清除壞死組織后做弧形縫合，可減少手術(shù)后多個大面積瘢痕而影響肛門功能，主引流切口宜長而淺，可減輕乃至避免手術(shù)后肛管鎖眼狀缺損而后遺肛門漏液。
　　2.3妥善處理感染支管膿腔，徹底清創(chuàng)是保證一期治愈的前提由于高位肛周膿腫大多是病變范圍大的跨間隙病變，妥善處理多個感染支管膿腔，徹底清創(chuàng)，對保證療效顯得尤為重要，通常是在合理設(shè)置切口的前提下，先從主引流切口開始依次從肛門后向兩側(cè)、由淺至深逐一切開并清除膿腔壞死組織，使各感染病變間隙相互貫通，術(shù)終反復(fù)加壓清洗消毒，確認(rèn)無膿腔及壞死組織殘留后再做高位掛線和橫向貫穿雙股橡皮筋引流。
　　2.4分清掛線層次、適時緊線拆線是一期治愈的必要保證高位肛周膿腫可途經(jīng)直腸黏膜下、高位肌間、括約肌間和括約肌外間隙，對涉及黏膜下間隙和高位肌間間隙膿腫，可于手術(shù)中一次緊線，而對途經(jīng)高位括約肌間和括約肌外間隙膿腫不可一次緊線，應(yīng)充分發(fā)揮其止血、引流和慢性勒割邊剖開邊生長作用，通常每周緊線1次，直至2~3周后自然脫落，過早緊線易遺留創(chuàng)腔或竇道而影響療效，或斷端肌環(huán)未愈合致肛門失禁;對橫向引流創(chuàng)腔應(yīng)每天轉(zhuǎn)動，加壓清洗消毒，以保證充分引流通暢，術(shù)后10天先拆除一股橡皮筋，剩余另一根橡皮筋待其與創(chuàng)腔直徑相當(dāng)時拆除，并即時加壓清洗，外加敷料加壓固定3~5天，以促使創(chuàng)腔快速粘連愈合，過早拆除會遺留死腔，過遲拆除會因橡皮筋摩擦刺激致創(chuàng)腔纖維化而難以愈合形成假性愈合或竇道。 總之，正確處理“內(nèi)口”，合理設(shè)計切口，妥善處理支管膿腔，適時緊線、拆線是保證一期治愈高位肛周膿腫的必備條件。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　1黃乃健.中國肛腸病學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：714-715.

　　2喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：206.

　　3李雨農(nóng).中華肛腸病學(xué).重慶：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社，1990：375.