上周，美國國會就是否廢除奧巴馬醫(yī)法案改進(jìn)行了投票，而總統(tǒng)本人對這次投票的反應(yīng)令人驚訝。他同十位宣稱從醫(yī)改法案中獲益的人一起在白宮會議上公開聲明，表示“醫(yī)改的工作并沒有按照原計劃進(jìn)行，但是卻比原計劃效果要好。”這樣的言論簡直令人目瞪口呆?？偨y(tǒng)要么是十分健忘，要么是在奧巴馬醫(yī)改問題上再一次嚴(yán)重扭曲了事實。在我們看來，奧巴馬總統(tǒng)此前就起醫(yī)改法案提出了五項承諾，而現(xiàn)如今這五個承諾都沒有達(dá)到及格標(biāo)準(zhǔn)。而且根據(jù)美國國會預(yù)算辦公室的預(yù)測，奧巴馬醫(yī)改的完成度最差只達(dá)到了50%，最好也只完成了88%。如果總統(tǒng)原本對他法案的預(yù)期結(jié)果就是這種凄涼局面，那他在五年前就應(yīng)該告訴我們。

          奧巴馬醫(yī)改的承諾目標(biāo)是什么？

          總統(tǒng)在奧巴馬醫(yī)改問題上做出了五個最為重大顯著的承諾，我們就首先從這里開始。

          承諾一：全民覆蓋

         2007年6月23日，當(dāng)時還是總統(tǒng)候選人的奧巴馬說：“在我總統(tǒng)第一個任期結(jié)束之前，我會推動全民醫(yī)療衛(wèi)生保健法案獲得通過，而這個法案中的醫(yī)保計劃可以惠及每一個美國人。”讓我們根據(jù)疑罪從無的原則，假定總統(tǒng)所說的“美國人”不包括560萬沒有醫(yī)保的非法移民（美國共有大約1100萬非法移民，其中51%沒有醫(yī)保）。因為根據(jù)奧巴馬醫(yī)改的設(shè)計方案，新的醫(yī)保計劃從來就沒打算將他們包含在救助范圍之內(nèi)。國會預(yù)算辦公室最新的預(yù)測（2014年4月）顯示，即便奧巴馬醫(yī)改在2017年完成全面落實，它也僅能覆蓋非老年人口的92%（65歲以以上的老年人已經(jīng)由Medicare計劃覆蓋）。當(dāng)然，這其中不包括那些非法移民。這一數(shù)字看起來是挺令人印象深刻，可是當(dāng)你發(fā)現(xiàn)84.7%的非老年人口在2009年3月就已經(jīng)被醫(yī)保覆蓋時，你就不這么認(rèn)為了。要知道，奧巴馬醫(yī)改可是在那整整一年之后才獲得立法通過的。簡言之，總統(tǒng)宣誓就職后，他的奧巴馬醫(yī)改法案僅僅能將此前不在醫(yī)保范圍中48%的人拉進(jìn)醫(yī)保體系內(nèi)。也許總統(tǒng)的母校哥倫比亞大學(xué)采用的是一種寬松的分級標(biāo)準(zhǔn)，但是在其他絕大多數(shù)大學(xué)，任何學(xué)生在考試中僅獲得了48%的分?jǐn)?shù)都會掛科的。

          承諾二：不再對中產(chǎn)階級增加新的稅收

          2008年9月12日，總統(tǒng)候選人奧巴馬承諾：“根據(jù)我的計劃我許下堅定的承諾，那些年收入少于25萬美元的家庭不會面臨任何形式的稅收增長。無論是所得稅、工資稅、資本收益稅還是任何其他稅種，都不會增加征稅。”根據(jù)國會預(yù)算辦公室和稅收聯(lián)合委員會的官方估算，眾議院籌款委員會計劃奧巴馬醫(yī)改將會在2013年到2020年中為國家增加1.058萬億美元的聯(lián)邦收入。這筆錢中僅有30%來自于那些年收入超過20萬美元的個人或者年收入低于25萬美元家庭所繳納的稅收。其余的70%則由其他收入階層的家庭共同承擔(dān)。稅收政策中心數(shù)據(jù)表明，其他收入階層的家庭所繳納稅款所占聯(lián)邦稅收收入的比例不超過50%。所以，如果我們大方地假定這些家庭在用于醫(yī)療保險公司、醫(yī)療設(shè)備制造商和制藥企業(yè)費(fèi)用的稅收中也承擔(dān)類似的比例（國會預(yù)算辦公室表示這些費(fèi)用要通過稅收轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者），那么奧巴馬醫(yī)改還會面臨至少35%的資金缺口。而這些錢，最終也只能由剛剛達(dá)到中產(chǎn)水平或者還不足中產(chǎn)收入的家庭承擔(dān)。所以很明顯，這個承諾也沒有實現(xiàn)，總統(tǒng)又一次不及格了。

         承諾三：年度保險費(fèi)用下降2500美元

         2008年6月5日，總統(tǒng)候選人奧巴馬說：“對于一個標(biāo)準(zhǔn)家庭而言，我們會努力降低其年度保險費(fèi)用。每年最多可以幫其節(jié)省2500美元。這個目標(biāo)在我第一個任期結(jié)束前就可以完成。”奧巴馬先后重復(fù)了14次這個承諾，最近一次是在2012年7月16日的競選演說上。一位曾經(jīng)幫助核算原始數(shù)據(jù)的顧問公開表示，每個家庭的保險費(fèi)用將會降低2500美元的表述是“誤述”。奧巴馬醫(yī)改最初的計劃是幫助每個家庭在醫(yī)療支出方面減少最多2500美元的費(fèi)用。我們再次堅持疑罪從無原則，將其承諾中的保險費(fèi)下降目標(biāo)更換成醫(yī)療保健支出下降，并給總統(tǒng)完整的12年時間（而不是其參選期間冒進(jìn)的“第一個任期結(jié)束前”）去完成目標(biāo)。 即便我們把標(biāo)準(zhǔn)放的如此寬松，所有現(xiàn)有的證據(jù)還是都表明他的承諾是虛假的：根據(jù)凱撒家庭基金會和健康研究與教育信托基金《年度雇主健康福利調(diào)查》，雇主繳納醫(yī)療保險的保費(fèi)年增長率甚至都沒有出現(xiàn)過間斷性下降，而是不斷上升。相比承諾，奧巴馬醫(yī)改法案在這個問題上的成績肯定還是不及格了。來源：奇點網(wǎng)

承諾四：赤字不會增加

2009年9月9日，奧巴馬總統(tǒng)承諾：“我不會簽署任何可能增加赤字的計劃。”可是，奧巴馬醫(yī)改法案毫無疑問的增加了赤字。以下是幾個證據(jù)：

· 雖然國會預(yù)算辦公室制定的計劃是在頭十年內(nèi)減少赤字，但是眾議院保羅·瑞恩在2010年2月雄辯而明確的表示，這份計劃中充滿了“噱頭和欺騙”（比如計算了十年的收入，卻只計算了六年的支出）。

· 2010年6月，國會預(yù)算辦公室前主任道格拉斯·霍爾茲-伊肯和研究分析家邁克爾·拉姆拉使用更現(xiàn)實的假設(shè)做出了一份更準(zhǔn)確的評估。他們說：“新的改革法案在未來十年內(nèi)會增加超過5000億美元的赤字，而在之后的十年內(nèi)，增加的赤字規(guī)模將達(dá)到接近1.5萬億美元。”

· 2012年4月，Medicare項目公共受托人查爾斯·布拉豪斯在一份文件中說的更進(jìn)一步。他表示，奧巴馬醫(yī)改將在2012到2021年間為美國增加3400億美元的赤字，而這一數(shù)字最高可達(dá)5300億美元。這份文件中部分常規(guī)假設(shè)和推論一直被國會預(yù)算辦公室的分析人士引用，用來反駁否定實際的醫(yī)改法案。

· 2013年2月，美國政府問責(zé)局放棄了國會預(yù)算辦公室在制定原始奧巴馬醫(yī)改法案時被迫采用的財務(wù)情況，轉(zhuǎn)而采用了一種更為現(xiàn)實的財務(wù)情況進(jìn)行分析。他們認(rèn)為，《平價醫(yī)療法案》將在未來75年中為美國增加6.2萬億美元（以2011年美元價值計算）的赤字。

· 2014年10月，參議院預(yù)算委員會的共和黨人（奧巴馬為民主黨）做出的一份新分析表明，即便采用國會預(yù)算辦公室不切實際的分析辦法，奧巴馬醫(yī)改在未來十年內(nèi)還是會增加1310億美元的赤字。

我想你應(yīng)該聽煩了。不過，這個承諾也沒及格。

承諾五：如果你喜歡，你可以保留你的醫(yī)保計劃

2009年6月15日，奧巴馬總統(tǒng)承諾：“如果你喜歡自己的醫(yī)保計劃，那你可以保留之。無論如何，沒人能搶走它。”總統(tǒng)先后三次做出了類似形式的承諾。2013年12月11日，非團(tuán)體政策因為不符合奧巴馬醫(yī)改的覆蓋標(biāo)準(zhǔn)而被取消，結(jié)果就是大約600萬美國人失去了醫(yī)保覆蓋。蘭德公司預(yù)測，1770萬本應(yīng)在2016年具有非集團(tuán)醫(yī)保計劃的美國人沒有享受到奧巴馬醫(yī)改的福利，而只有20萬人保留了自己原有的醫(yī)保計劃。同樣，雇主支付大部分保費(fèi)的醫(yī)保計劃有一年遲延和緩沖，但很多人仍會面臨其享受的雇主支付醫(yī)保逐漸被取消的局面。

究竟有多少人因為雇主放棄而損失雇主支付醫(yī)保計劃？這一數(shù)字的預(yù)估值差距比較大。國會預(yù)算辦公室的數(shù)據(jù)是1100萬人，Medicare精算師的分析是1400萬人，勒溫集團(tuán)的預(yù)測是1720萬人。美國行動論壇給出的數(shù)據(jù)最大，達(dá)到了3500萬人。PolitiFact網(wǎng)站都將總統(tǒng)的這個承諾評為了2013年年度謊言。所以綜上而言，總統(tǒng)再次斬獲一個不及格。

美國人民對奧巴馬醫(yī)改原本的預(yù)期是什么？

當(dāng)然，有人覺得我們要求總統(tǒng)保證競選時候的承諾能夠?qū)崿F(xiàn)很不公平，畢竟每個人在政治選舉中都會進(jìn)行一定程度的“夸大”。而且醫(yī)改法案也不是總統(tǒng)自己制定的，而是由委員會在南希·佩洛西和哈里·里德的強(qiáng)力指導(dǎo)下擬定的。因此，用總統(tǒng)的承諾作為標(biāo)準(zhǔn)評判去法案似乎是有點不公平。好吧，那換個辦法：我們來看看立法者在投票時對該法案有著怎樣的合理期待。國會預(yù)算辦公室負(fù)責(zé)預(yù)測醫(yī)保覆蓋和支出的影響，而這絕對是參議院和眾議院議員在投票前關(guān)注的核心問題。最終，國會以微弱優(yōu)勢通過了奧巴馬醫(yī)改法案。此前我們說過，國會預(yù)算辦公室因為降低赤字的計劃給自己獲得了加分，可是這僅僅是他們被迫根據(jù)不切實際的預(yù)算假設(shè)得出的方案。

所以，我們把目光集中在政府機(jī)關(guān)現(xiàn)在極力宣傳的奧巴馬醫(yī)改的優(yōu)點：未被醫(yī)保覆蓋的人數(shù)總量下降。

根據(jù)五個不同的調(diào)查，未被醫(yī)保覆蓋人數(shù)的總量已經(jīng)下降了950萬到1060萬。利用這個范圍的兩個極限值，我們可以簡單直接的得出醫(yī)改法案實際效果的最好情況和最差情況。接著，我們將其與國會預(yù)算辦公室當(dāng)初制定的計劃和預(yù)測（對奧巴馬醫(yī)改能降低未被醫(yī)保覆蓋人數(shù)的期待）對比。

對比結(jié)果并不令人滿意。2010年3月，國會預(yù)算辦公室在法案獲得通過前給出了他們的期待。與這個相比，奧巴馬醫(yī)改最好情況下也僅能在2014年降低56%的未被醫(yī)保覆蓋人口總量。我們學(xué)術(shù)生涯所有的考試似乎都是60分及格，因此總統(tǒng)的醫(yī)改顯然沒能過線。當(dāng)然，最高法院判定Medicaid規(guī)定具有無意識強(qiáng)制性后，國會預(yù)算辦公室降低了其預(yù)期?？墒钱?dāng)奧巴馬醫(yī)改頒布之時，總統(tǒng)和國會中的民主黨人原本計劃無視各個州的意愿，強(qiáng)迫他們?nèi)繑U(kuò)張Medicaid計劃。那時，他們傲慢的假定這個規(guī)定是符合憲法的，但絕沒有預(yù)料到最高院會通過判決裁定Medicaid屬于可選擇性的擴(kuò)展項目。所以，根據(jù)我們對立法者頒布這個誤入歧途的法案時預(yù)期的合理推斷，奧巴馬醫(yī)改還是可悲的失敗了。

更令人震驚的是，奧巴馬醫(yī)改都沒能達(dá)到國會預(yù)算辦公室給出的最低預(yù)期（而這一預(yù)期已經(jīng)非常低了）。2010年，國會預(yù)算辦公室希望奧巴馬醫(yī)改能減少1900萬美國未被醫(yī)保覆蓋人口。而到了2014年4月，國會預(yù)算辦公室的分析師發(fā)現(xiàn)奧巴馬醫(yī)改實際上僅僅減少了1200萬未被醫(yī)保覆蓋人口。相比原定計劃，實際效果僅完成了63%的目標(biāo)。最好的情況下，奧巴馬醫(yī)改完成了原定計劃的88%，這樣的表現(xiàn)能獲得一個B的成績。最差的情況下，奧巴馬醫(yī)改僅能完成目標(biāo)的79%，也就是能獲得一個C的成績。

總統(tǒng)原本肯定打算只獲得一個D的成績就滿足。在這種情況下，奧巴馬醫(yī)改的確效果“超過預(yù)期”，我只能送上祝賀了。可是如果總統(tǒng)的預(yù)期原本就這么差，那么真希望他能在2010年的時候就告訴我們。相比于奧巴馬五個根本沒完成的承諾，2010年的時候我們完全可以選擇其他幾個更加危機(jī)且重要的事情。比如：

· 雖然Medicaid計劃未能達(dá)到“既定”的擴(kuò)張目標(biāo)，可是2014年前三季度中，人們在奧巴馬醫(yī)改法案中收獲的醫(yī)保收益89%來自于Medicaid計劃。這比2010年3月時國會預(yù)算辦公室和其他任何政策制定者預(yù)期的數(shù)據(jù)都要高。如果人們知道89%的新未被醫(yī)保覆蓋人群最最終要享受Medicaid計劃，還會有人認(rèn)為我們的法案會獲得通過嗎？

· 國會預(yù)算辦公室最終發(fā)現(xiàn)，2024年時，法案會導(dǎo)致全國全日制工作崗位減少250萬個。芝加哥大學(xué)的勞動經(jīng)濟(jì)學(xué)家凱西·馬利根估計，法案的影響可能更大：崗位縮減量會達(dá)到400萬。而且，我們有充足理由相信他的估計還很保守。這一結(jié)果也是“預(yù)期成果”？如果不是，那么當(dāng)初民主黨人通過法案可真不是明智之舉。

美國是一個自由國度?？偨y(tǒng)和其支持者有權(quán)相信他們對于奧巴馬醫(yī)改所期待的一切?？墒歉鶕?jù)現(xiàn)有證據(jù)來看，我相信很多人都知道為什么我們認(rèn)為總統(tǒng)對于其醫(yī)改美好的估計是完全錯誤的。而且，我們認(rèn)為用一種更明智的以病人為核心的解決方案代替奧巴馬醫(yī)改才是當(dāng)務(wù)之急。