醫(yī)保賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)：主動(dòng)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，來看看這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎么做?。ǘ?/h1>

發(fā)布時(shí)間：2024-06-17

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近年來，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用行為精準(zhǔn)出擊，通過自查自糾、飛行檢查等方式持續(xù)深化基金監(jiān)管。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐步落實(shí)主體責(zé)任，完善內(nèi)部管理。小編整理了一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)各地學(xué)習(xí)借鑒，更加高效安全地使用人民群眾的"看病錢""救命錢"。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：數(shù)智賦能自查自糾

完善醫(yī)保管理體系。醫(yī)院成立了以黨委書記、院長(zhǎng)為主任委員的醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)，構(gòu)建了"院-處-科-臨床"四級(jí)醫(yī)保管理體系。同時(shí)成立醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理委員會(huì)，下設(shè)監(jiān)管辦公室、院內(nèi)監(jiān)管專家組。同時(shí)常態(tài)化開展"醫(yī)?；鸨O(jiān)管主題年"活動(dòng)，基本形成"每月數(shù)據(jù)自檢、季度模擬飛檢、年度專項(xiàng)行動(dòng)"的自我監(jiān)管模式，取得了良好的監(jiān)管質(zhì)效。

規(guī)范數(shù)據(jù)治理標(biāo)準(zhǔn)。2021年，醫(yī)院以醫(yī)保信息編碼標(biāo)準(zhǔn)化為契機(jī)，對(duì)30多類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治理；根據(jù)國(guó)家、地方的醫(yī)保、價(jià)格、衛(wèi)生、藥品等政策，結(jié)合臨床規(guī)范、指南，及各級(jí)醫(yī)保局飛行檢查、專項(xiàng)檢查、日常監(jiān)管、負(fù)面清單等，建立了近30個(gè)類別超5000條監(jiān)管判斷規(guī)則，為基金監(jiān)管自主化打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

強(qiáng)化診療全過程自我監(jiān)管。深入調(diào)研診療過程，將規(guī)則植入全流程智能監(jiān)管系統(tǒng)，形成"一套規(guī)則庫(kù)"，強(qiáng)力把控事前、事中、事后三個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。提前判別醫(yī)保準(zhǔn)入，將醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，建立系統(tǒng)事前提示預(yù)警，有效防止冒名就醫(yī)、第三方責(zé)任等違規(guī)使用醫(yī)保報(bào)銷的行為。規(guī)范管理醫(yī)療行為，建立了"2345"事中智能監(jiān)控，即：聚焦項(xiàng)目監(jiān)管、DRG監(jiān)管2個(gè)維度，關(guān)注價(jià)格管理、醫(yī)保管理、醫(yī)療管理3個(gè)方面，把控藥品、耗材、檢驗(yàn)檢查、診療項(xiàng)目4個(gè)要素；判斷醫(yī)囑、記錄、報(bào)告、收費(fèi)、診斷5個(gè)一致，在診療過程中進(jìn)行系統(tǒng)預(yù)警提醒，實(shí)現(xiàn)有效管控。自主開展智能分析，醫(yī)院自主設(shè)計(jì)開發(fā)了醫(yī)保違規(guī)自查軟件"醫(yī)保飛檢盒子"，規(guī)則庫(kù)覆蓋醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、藥品合理使用、進(jìn)銷存管理、合理檢查、醫(yī)療行為等5000多條規(guī)則，有效防范了院內(nèi)醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)。"醫(yī)保飛檢盒子"運(yùn)用多種數(shù)據(jù)分析模型，結(jié)合數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)、OALP聯(lián)機(jī)分析、數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)可視化等BI技術(shù)，構(gòu)建了基金使用數(shù)字化協(xié)同工作場(chǎng)景。醫(yī)院利用"飛檢盒子"及時(shí)、便捷、全面、精準(zhǔn)、閉環(huán)等特點(diǎn)，進(jìn)行每月院內(nèi)數(shù)據(jù)自檢、每季度模擬飛檢，變"被動(dòng)監(jiān)管"為"主動(dòng)自查"，形成發(fā)現(xiàn)問題、反饋問題、糾正問題的良性循環(huán)。

醫(yī)?；鸬氖刈o(hù)需要多方共同維系，希望各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互學(xué)互鑒、再接再厲，持續(xù)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｐ【幭嘈旁诟骷?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視下、在智能監(jiān)管的賦能下、在全民監(jiān)督的熱情下，廣大人民群眾的"看病錢""救命錢"都能花在刀刃上，醫(yī)?；鸬氖褂脮?huì)越來越規(guī)范！

 

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