醫(yī)保賦能醫(yī)療機構(gòu)：主動規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，來看看這些醫(yī)療機構(gòu)怎么做?。ㄒ唬?/h1>

發(fā)布時間：2024-06-11

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近年來，國家醫(yī)保局對醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用行為精準出擊，通過自查自糾、飛行檢查等方式持續(xù)深化基金監(jiān)管。各級定點醫(yī)療機構(gòu)也逐步落實主體責任，完善內(nèi)部管理。為了更好賦能廣大醫(yī)療機構(gòu)，小編整理了一些醫(yī)療機構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗，鼓勵各地學習借鑒，更加高效安全地使用人民群眾的"看病錢""救命錢"。

江蘇省人民醫(yī)院：管理為基、信息織網(wǎng)，加強知法守法培訓

高度重視醫(yī)保管理，強化隊伍建設(shè)。通過"院級委員會-醫(yī)療保險處-臨床科室"三級醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)保工作由院長親自主管、分管院長協(xié)同管理，各科室專設(shè)醫(yī)保分管主任，著力打造醫(yī)保分管主任、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、DRG質(zhì)控員、物價管理員四位一體的臨床醫(yī)保管理團隊，進一步推進了基金監(jiān)管的標準化、智能化、精細化。

善用數(shù)據(jù)賦能，智能審核加強把關(guān)。根據(jù)國家、省醫(yī)保飛檢規(guī)則、智能審核規(guī)則、自查負面清單等要求，將醫(yī)保規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，快速上線院內(nèi)信息化管控規(guī)則，構(gòu)建全流程、網(wǎng)絡(luò)化的事前（醫(yī)囑開立時）-事中（患者辦理出院時）-事后的醫(yī)院智能監(jiān)管系統(tǒng)，覆蓋過萬條知識點。在事前環(huán)節(jié)前置把控，醫(yī)生開用藥醫(yī)囑時系統(tǒng)會自動識別患者身份類別、醫(yī)療類別等，如患者滿足醫(yī)保支付的限定適應癥相關(guān)條件的，可選擇醫(yī)保通道開立"限診斷"類藥品，不滿足的系統(tǒng)則判定不可操作。也就是說，在醫(yī)生開藥時，智能審核規(guī)則就給醫(yī)?；鸬氖褂眉恿艘坏?quot;安全門"，上了一道"防盜鎖"，提前規(guī)避了一些醫(yī)?；疬`規(guī)使用行為。在事中環(huán)節(jié)預審核，通過設(shè)置預審核模塊，醫(yī)生在整個診療過程中可以隨時地、主動地質(zhì)控各環(huán)節(jié)，以便發(fā)現(xiàn)問題及時糾偏。打個比方，當患者的醫(yī)保身份發(fā)生變更（如從自費患者轉(zhuǎn)為可使用醫(yī)保的患者），在結(jié)算或出院時，預審核模塊進行規(guī)則強校驗，滿足條件的可以給患者開啟醫(yī)保通道，不滿足條件的系統(tǒng)會將疑點推送給醫(yī)生復核，醫(yī)生根據(jù)提示再次復合判斷。在事后環(huán)節(jié)加強疑點分析，對于事前、事中環(huán)節(jié)難以判斷的，或者在環(huán)節(jié)質(zhì)控中未提示修改的問題，將作為事后監(jiān)管疑點進行重點分析。事后分析關(guān)注重點病歷，主要以分類報表形式推送，采用人工復核的形式開展疑點核查，對確認違規(guī)的問題反饋相應責任人，避免類似問題再次發(fā)生。DRG邏輯規(guī)則強賦能，以醫(yī)保政策+業(yè)務(wù)知識+信息邏輯規(guī)則判斷為基礎(chǔ)，采用AI技術(shù)，不斷通過計算機學習，自主研發(fā)形成了"基于全病歷數(shù)據(jù)的DRG邏輯規(guī)則校驗智能審核系統(tǒng)"，并獲得了該系統(tǒng)的自主知識產(chǎn)權(quán)。同時，通過"編碼-DRG分組-收費"三方邏輯校驗規(guī)則，圍繞"資源消耗""臨床依據(jù)"兩個核心要素，形成了全自動化、全時段的結(jié)算清單填報和DRG分組智能監(jiān)管，有效防范DRG付費形式下的醫(yī)?；鹗褂蔑L險，提升了醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管效率。強化基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范建設(shè)，以國家醫(yī)保貫標為契機，持續(xù)提高數(shù)據(jù)庫的準確性，促進了醫(yī)院醫(yī)保精細化管理。同時開展醫(yī)保數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)工程，如基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量提升工程、組套維護模式規(guī)范工程、手術(shù)-收費邏輯對應工程、進銷存盤庫工程等，提升醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量，為智能審核當好參謀，精準糾偏。

多形式開展培訓，營造醫(yī)保學習氛圍。開展網(wǎng)格化醫(yī)保宣教、醫(yī)保早查房、線上直播培訓等宣教，加強醫(yī)保政策學習，營造全院全員學習醫(yī)保的氛圍。常規(guī)開展醫(yī)保網(wǎng)格化巡查、藥品支付適應癥專項核查，定期分析監(jiān)管藥品數(shù)據(jù)，重點推進耗材規(guī)范使用專項管理工作。在全國醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳月活動期間，組織全院開展"醫(yī)療保障基金監(jiān)管知識競賽"，來自臨床醫(yī)護一線、醫(yī)技、后勤保障、職能部門的8支代表隊24名選手在決賽環(huán)節(jié)同臺競技，通過"夯實根基""兵貴神速""實踐真知"3個環(huán)節(jié)，競賽內(nèi)容涵蓋醫(yī)保政策待遇、基金監(jiān)管法律法規(guī)、DRG支付政策、物價收費規(guī)范等內(nèi)容，重點檢驗全院工作人員對醫(yī)保政策的理解運用能力、解決問題能力等。通過知識競賽，以賽促學、以學促知、以知促行，進一步增強工作人員主動維護醫(yī)?；鸢踩囊庾R，提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平。

醫(yī)?；鸬氖刈o需要多方共同維系，希望各級醫(yī)療機構(gòu)互學互鑒、再接再厲，持續(xù)維護醫(yī)?；鸢踩?。小編相信在各級醫(yī)療機構(gòu)的高度重視下、在智能監(jiān)管的賦能下、在全民監(jiān)督的熱情下，廣大人民群眾的"看病錢""救命錢"都能花在刀刃上，醫(yī)保基金的使用會越來越規(guī)范！

 

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