江西省醫(yī)療保障局

關(guān)于印發(fā)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄（2023年）》的通知

贛醫(yī)保字〔2023〕32號(hào)

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為規(guī)范和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保支付管理工作，保障我省參保群眾醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目使用需求，根據(jù)《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目醫(yī)保支付管理工作的通知》（贛醫(yī)保字〔2022〕30號(hào)）要求，我局制定了《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄（2023年）》（以下簡(jiǎn)稱《項(xiàng)目目錄》），現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、調(diào)整制定《項(xiàng)目目錄》，是貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革決策部署的重要舉措，對(duì)促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，提高人民群眾的醫(yī)療保障水平具有重要意義。各級(jí)醫(yī)療保障部門要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真做好《項(xiàng)目目錄》的組織實(shí)施工作。

二、《項(xiàng)目目錄》采取準(zhǔn)入法確定，適用于我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付參保人員醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用以及強(qiáng)化管理的政策依據(jù)。醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，超過基本醫(yī)保年度封頂線或達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的，依參保人員身份分別納入職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范圍按規(guī)定支付。

三、各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《項(xiàng)目目錄》，遵循《項(xiàng)目目錄》規(guī)定的“項(xiàng)目名稱”“項(xiàng)目?jī)?nèi)涵”“除外內(nèi)容”“計(jì)價(jià)單位”“說明”“支付類別”“備注”，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的支付類別或設(shè)立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人使用“甲類”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以項(xiàng)目?jī)r(jià)格為基準(zhǔn)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付類別及分擔(dān)辦法支付；使用“乙類”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以項(xiàng)目?jī)r(jià)格為基準(zhǔn)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，先由參保人先行自付10%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的分擔(dān)辦法支付。

四、建立和規(guī)范《項(xiàng)目目錄》動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。及時(shí)根據(jù)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展和我省醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，結(jié)合參保群眾需求和臨床實(shí)際需要，按規(guī)定進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整更新及年度維護(hù)。建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用監(jiān)測(cè)制度，對(duì)費(fèi)用高、用量大的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析，確?；鸢踩?。如遇國(guó)家有關(guān)政策調(diào)整，及時(shí)按相關(guān)要求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

五、各級(jí)醫(yī)療保障部門要結(jié)合《項(xiàng)目目錄》管理規(guī)定以及相關(guān)部門制定的操作規(guī)范、臨床診療指南等，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，采取措施促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理檢查、合理治療，不斷完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用審核辦法，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行使用《項(xiàng)目目錄》情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍。

六、《項(xiàng)目目錄》自2023年12月1日起正式執(zhí)行，我省其他與本文件不一致的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付政策自2023年12月1日起同時(shí)廢止?！俄?xiàng)目目錄》執(zhí)行過程中，要加強(qiáng)管理，健全工作機(jī)制，確保政策落地見效；強(qiáng)化政策解讀和服務(wù)宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期；遇有重大問題及時(shí)向省醫(yī)療保障局報(bào)告。

附件：江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄（2023年）

江西省醫(yī)療保障局

2023年10月25日

《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄（2023年）》政策解讀

為規(guī)范和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保支付管理工作，保障我省參保群眾醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目使用需求，根據(jù)《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目醫(yī)保支付管理工作的通知》（贛醫(yī)保字〔2022〕30號(hào)）要求，近日，江西省醫(yī)療保障局印發(fā)了《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄（2023年）》（贛醫(yī)保字〔2023〕32號(hào)），現(xiàn)解讀如下：

一、江西省醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄調(diào)整工作思路和目標(biāo)是什么?

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記考察江西重要講話精神，全面貫徹黨的二十大和省第十五次黨代會(huì)、省委十五屆四次全會(huì)精神，按照國(guó)家醫(yī)療保障局的工作部署要求，堅(jiān)持以人民健康為中心，始終堅(jiān)持“保基本”的功能定位，推動(dòng)江西醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保支付管理工作走在前、勇爭(zhēng)先、善作為。發(fā)揮體制優(yōu)勢(shì)、政策優(yōu)勢(shì)，釋放改革紅利，努力使我省醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄結(jié)構(gòu)更加合理優(yōu)化、管理更加科學(xué)規(guī)范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解決人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，讓廣大參保人員得到更多實(shí)實(shí)在在的醫(yī)保改革實(shí)惠。

二、本次醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄調(diào)整范圍有哪些?

本次通過實(shí)施醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄“提質(zhì)擴(kuò)面”，共將4369項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入我省醫(yī)保支付范圍，其中甲類3009項(xiàng)，乙類1360項(xiàng)。一是建立了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。支持全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將質(zhì)量安全可靠、臨床價(jià)值高、參保群眾急需的等反映醫(yī)療技術(shù)水平更新進(jìn)步的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按程序申報(bào)納入我省醫(yī)保支付范圍，實(shí)行動(dòng)態(tài)受理、動(dòng)態(tài)評(píng)審。將192個(gè)新增申報(bào)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目動(dòng)態(tài)評(píng)審納入了醫(yī)保支付范圍，如“電子耳蝸植入術(shù)”“肢體腫瘤切除重建翻修術(shù)”等。二是支持國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)引進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。已將我省7家國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心幫扶的心血管科、呼吸科、神經(jīng)科、腫瘤科、中醫(yī)科等10個(gè)臨床科室涉及的1652項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入我省醫(yī)保支付范圍，其中甲類996項(xiàng)，乙類656項(xiàng)。三是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付類別。為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，我省今年對(duì)贛州和在昌省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)價(jià)的155個(gè)手術(shù)類項(xiàng)目、84個(gè)治療類項(xiàng)目和23個(gè)中醫(yī)類項(xiàng)目，共計(jì)262個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，由乙類支付調(diào)整為甲類支付。

三、本次醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄調(diào)整是否影響醫(yī)?；鸢踩?

我省在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄調(diào)整上堅(jiān)持“盡力而為、量力而行”，在全國(guó)較早將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄更新到2023年版。一是牢牢把握“?；?rdquo;的功能定位。醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入、調(diào)整、退出始終堅(jiān)持對(duì)參保群眾看病就醫(yī)急需的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目“應(yīng)納盡納”，對(duì)一些非臨床診療必需、效果不確定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及屬于特需的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如各種美容、非功能性整容、矯形手術(shù)、減肥、增胖、增高、健康體檢等，我省醫(yī)保均不予支付。二是做好醫(yī)保基金支付管理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判。利用醫(yī)保信息平臺(tái)大數(shù)據(jù)支持，及時(shí)做好政策調(diào)整基金影響測(cè)算。經(jīng)測(cè)算，我省今年新增納入醫(yī)保支付范圍醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、支付類別由乙類調(diào)整為甲類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和部分價(jià)格調(diào)整同步協(xié)同醫(yī)保支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，預(yù)計(jì)醫(yī)?；鹈磕暝黾又С龉布s9.64億元，屬于安全可控范圍。三是做到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付管理目錄政策銜接協(xié)同。醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理與價(jià)格管理實(shí)行政策銜接，針對(duì)部分已淘汰落后、參保群眾使用較少的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，經(jīng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理按規(guī)定廢止后，同步調(diào)出我省醫(yī)保支付范圍。同時(shí)，我省將對(duì)費(fèi)用高、用量大的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析，確?；鸢踩?。完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，采取措施促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理檢查、合理治療，不斷完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用審核辦法，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行使用情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍。

四、參保群眾如何知悉醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否屬于江西醫(yī)保支付范圍？

登錄江西省醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)址（網(wǎng)址：http://ybj.jiangxi.gov.cn/），在“政策法規(guī)”欄目找到《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄（2023年）〉的通知》（贛醫(yī)保字〔2023〕32號(hào)），打開附件《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄（2023年）》，根據(jù)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的名稱或編碼等查詢對(duì)應(yīng)的醫(yī)保支付政策。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保群眾提供了目錄范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)，我省醫(yī)?？砂匆?guī)定進(jìn)行支付。

五、本次醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理目錄什么時(shí)間執(zhí)行？

《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄（2023年）》自2023年12月1日零時(shí)起正式執(zhí)行。