內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委

關(guān)于印發(fā)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案（2023—2025年）的通知

各盟市衛(wèi)生健康委，委直屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)各附屬醫(yī)院，自治區(qū)各相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制中心：

現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案（2023—2025年）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施，確保取得實(shí)效。

聯(lián) 系 人：自治區(qū)衛(wèi)生健康委 孫劍光、寶潔

聯(lián)系電話：0471—6944743、6946631

電子信箱：yzygj_wjw@nmww.gov.cn

2023年7月10日

內(nèi)蒙古自治區(qū)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案（2023-2025年）

為深入推進(jìn)健康中國(guó)、健康內(nèi)蒙古建設(shè)，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設(shè)中國(guó)特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023—2025年）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕12號(hào)）和自治區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于印發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年攻堅(jiān)行動(dòng)方案（2023-2025年）的通知》（內(nèi)醫(yī)改發(fā)〔2023〕3號(hào)），結(jié)合自治區(qū)實(shí)際，制定本方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育要求，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要為根本目的，以推動(dòng)自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強(qiáng)全面質(zhì)量安全管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）行動(dòng)目標(biāo)

利用3年時(shí)間，在全行業(yè)進(jìn)一步樹(shù)立質(zhì)量安全意識(shí)，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機(jī)制，進(jìn)一步健全政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機(jī)制，進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

二、行動(dòng)范圍

全區(qū)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、組織管理

（一）衛(wèi)生健康行政部門(mén)。自治區(qū)衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)全區(qū)工作方案的制定和組織實(shí)施，指導(dǎo)衛(wèi)生健康行政部門(mén)、自治區(qū)各醫(yī)療質(zhì)控中心、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別推進(jìn)工作。收集匯總各盟市工作情況，掌握全區(qū)工作動(dòng)態(tài)，開(kāi)展督導(dǎo)檢查，總結(jié)交流工作經(jīng)驗(yàn)。盟市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)本轄區(qū)實(shí)施方案的制定和落實(shí)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)組織、單位落實(shí)相關(guān)工作要求和監(jiān)管責(zé)任，掌握本地區(qū)工作進(jìn)展情況，開(kāi)展督導(dǎo)檢查和日常監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)工作任務(wù)，及時(shí)總結(jié)交流本地區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)。

（二）醫(yī)療質(zhì)控中心。自治區(qū)各醫(yī)療質(zhì)控中心負(fù)責(zé)制訂本專(zhuān)業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計(jì)劃并組織實(shí)施；監(jiān)測(cè)、分析本專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，推動(dòng)年度醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)（附件1）逐年改進(jìn)，提出質(zhì)量安全改進(jìn)措施，為行政部門(mén)管理工作提供技術(shù)支撐。盟市、旗縣質(zhì)控組織按照分工落實(shí)工作。未設(shè)置質(zhì)控中心的相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)暫由指定的牽頭單位組織落實(shí)。自治區(qū)醫(yī)院管理研究所為質(zhì)控中心質(zhì)控指標(biāo)和監(jiān)測(cè)效果指標(biāo)評(píng)價(jià)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐。

（三）行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)。自治區(qū)各行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)發(fā)揮行業(yè)組織的指導(dǎo)作用，加強(qiáng)本行業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理技術(shù)交流，開(kāi)展本行業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范培訓(xùn)，推廣工作經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)提高本行業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全水平。

四、主要任務(wù)

（一）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實(shí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量

1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，成立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，指定或者成立專(zhuān)門(mén)部門(mén)具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。各業(yè)務(wù)科室成立由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)日常具體工作。

2.完善質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化完善并嚴(yán)格落實(shí)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度和自治區(qū)實(shí)施細(xì)則。

3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專(zhuān)題會(huì)議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會(huì)反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制，通報(bào)反饋各科室質(zhì)量安全工作開(kāi)展情況。創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，通報(bào)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)完成情況，交流工作經(jīng)驗(yàn)，督促指導(dǎo)各部門(mén)、各科室精準(zhǔn)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各部門(mén)、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開(kāi)專(zhuān)門(mén)會(huì)議，研究本部門(mén)、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。

4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定進(jìn)一步完善并落實(shí)醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理制度，落實(shí)自治區(qū)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和定期考核有關(guān)要求，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員定期開(kāi)展基本理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)及考核,不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。

5.強(qiáng)化藥品器械管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》以及重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、抗腫瘤藥物臨床使用等管理要求，制定完善本機(jī)構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設(shè)備、植入類(lèi)器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)報(bào)告，至少每季度對(duì)藥物不良反應(yīng)上報(bào)情況進(jìn)行一次公示，及時(shí)將不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。

6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《國(guó)家限制類(lèi)技術(shù)目錄和臨床應(yīng)用管理規(guī)范（2022年版）》，全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，將限制類(lèi)技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等作為質(zhì)量安全管理的重點(diǎn)內(nèi)容，做好新技術(shù)、新項(xiàng)目機(jī)構(gòu)內(nèi)準(zhǔn)入管理，完善技術(shù)授權(quán)和動(dòng)態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加快推廣新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴(yán)格落實(shí)感控管理各項(xiàng)要求。

7.提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)《院前急救管理辦法》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)進(jìn)一步完善院前醫(yī)療急救服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》（內(nèi)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕4號(hào)），完善院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診無(wú)縫銜接機(jī)制，建設(shè)患者信息院前院內(nèi)共享網(wǎng)絡(luò)，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，落實(shí)預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機(jī)制，提升患者救治效果。

8.改善門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，制定完善門(mén)診質(zhì)量管理制度，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，合理配備門(mén)急診專(zhuān)業(yè)人員和技術(shù)力量，優(yōu)化門(mén)急診診療工作流程，縮短患者等候時(shí)間。建立門(mén)診疑難病例會(huì)診制度，優(yōu)化門(mén)診疑難病例會(huì)診和多學(xué)科門(mén)診診療服務(wù)，加強(qiáng)門(mén)診手術(shù)、門(mén)診化療、門(mén)診輸液等門(mén)診服務(wù)質(zhì)量安全管理，將門(mén)急診工作質(zhì)量納入科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核內(nèi)容。

9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，進(jìn)一步健全日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，建立日間醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)門(mén)組織，按照院、科兩級(jí)責(zé)任制加強(qiáng)日間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理。完善日間醫(yī)療服務(wù)相關(guān)工作制度，開(kāi)展日間醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、反饋以及評(píng)估和考核，持續(xù)改進(jìn)日間醫(yī)療質(zhì)量。遵循科學(xué)、安全、規(guī)范原則，制定日間醫(yī)療病種、技術(shù)目錄并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)科室和醫(yī)師的技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量安全情況，對(duì)開(kāi)展日間醫(yī)療科室和醫(yī)師進(jìn)行審核、授權(quán)并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。不斷擴(kuò)充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。建立日間醫(yī)療患者評(píng)估和隨訪管理制度，開(kāi)展評(píng)估和隨訪工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)。

10.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同疾病特點(diǎn)及診療規(guī)律，明確隨訪時(shí)間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行隨訪并準(zhǔn)確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)。將四級(jí)手術(shù)、惡性腫瘤患者全部納入隨訪范圍，重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。

（二）強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過(guò)程質(zhì)量

11.嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類(lèi)檢查、治療的適應(yīng)證，認(rèn)真落實(shí)《內(nèi)蒙古自治區(qū)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的若干措施》（內(nèi)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕28號(hào)），做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

12.全面加強(qiáng)患者評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院當(dāng)日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化患者評(píng)估，規(guī)范評(píng)估流程、掌握評(píng)估策略、使用評(píng)估工具，提高評(píng)估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性；密切監(jiān)測(cè)患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時(shí)性、規(guī)范性。

13.提升三級(jí)查房質(zhì)量。嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房制度，臨床科室對(duì)患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合相關(guān)規(guī)定；建立聯(lián)合查房工作機(jī)制，推進(jìn)實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、藥事聯(lián)合查房和中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時(shí)掌握患者病情變化，針對(duì)性調(diào)整診療方案。對(duì)四級(jí)手術(shù)患者和疑難危重患者進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。

14.提升合理用藥水平。嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的合理用藥原則開(kāi)具處方。深入落實(shí)臨床藥師制，按照規(guī)定配備臨床藥師，提供處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥物重整、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等用藥服務(wù)，定期開(kāi)展合理用藥教育與培訓(xùn)，及時(shí)對(duì)不合理用藥行為采取干預(yù)措施。在兒科等重點(diǎn)科室配備駐科藥師，參加聯(lián)合查房、會(huì)診，參與藥物治療管理。三級(jí)醫(yī)院全部開(kāi)設(shè)合理用藥咨詢(xún)或藥物治療管理門(mén)診，為患者提供用藥指導(dǎo)。醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院組織制定落實(shí)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)連續(xù)化和同質(zhì)化。

15.提高檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，規(guī)范開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，重點(diǎn)關(guān)注即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法》，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要作用。進(jìn)一步優(yōu)化危急值項(xiàng)目管理目錄和識(shí)別機(jī)制，確保危急值報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性。

16.加強(qiáng)會(huì)診管理。進(jìn)一步完善會(huì)診制度，明確各類(lèi)會(huì)診的具體流程，加強(qiáng)會(huì)診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫(xiě)規(guī)范，規(guī)范會(huì)診行為，追蹤會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時(shí)，加強(qiáng)中（蒙）醫(yī)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗(yàn)、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會(huì)診參與度，充分發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)治療對(duì)提升治療效果的積極作用。

17.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分級(jí)分類(lèi)處置，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品完好可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，合理調(diào)配急診醫(yī)療力量，落實(shí)危急值管理制度，加強(qiáng)危急值處置管理，提高危急值處置的及時(shí)性、規(guī)范性。對(duì)急性心腦血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒童患者，開(kāi)通綠色通道，先救治后繳費(fèi)。嚴(yán)格落實(shí)急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術(shù)能力。

18.提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，每名患者均有相對(duì)固定的責(zé)任護(hù)士為其負(fù)責(zé)，提供醫(yī)學(xué)照顧、病情觀察、協(xié)助治療、健康指導(dǎo)、人文關(guān)懷等身心整體護(hù)理服務(wù)。嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班等護(hù)理核心制度，按照臨床護(hù)理實(shí)踐指南和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，規(guī)范實(shí)施各類(lèi)臨床護(hù)理技術(shù)操作。建立健全分級(jí)護(hù)理規(guī)章制度、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，扎實(shí)做好患者口腔、皮膚、氣道和管路護(hù)理等基礎(chǔ)性工作。結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際建立患者護(hù)理巡視工作制度，按照分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則做好患者巡視和病情觀察。倡導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化合作和聯(lián)合查房，全面了解患者病情情況，提供針對(duì)性護(hù)理措施。完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。到2025年，全區(qū)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)全部開(kāi)展責(zé)任制整體護(hù)理。

（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機(jī)制

19.健全質(zhì)控體系和工作機(jī)制。落實(shí)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》，規(guī)范質(zhì)控中心的建設(shè)和管理，強(qiáng)化對(duì)質(zhì)控中心指導(dǎo)考核，進(jìn)一步擴(kuò)大質(zhì)控工作覆蓋范圍，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化水平，將部分重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組織延伸至旗縣市區(qū)。自治區(qū)和盟市衛(wèi)生健康委每季度至少召開(kāi)1次專(zhuān)題會(huì)議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動(dòng)等相關(guān)工作。

20.加強(qiáng)質(zhì)量安全信息公開(kāi)。自治區(qū)、盟市衛(wèi)生健康委建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報(bào)和信息公開(kāi)制度，完善工作機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)行業(yè)重視程度和工作積極性。各級(jí)質(zhì)控中心圍繞本專(zhuān)業(yè)年度質(zhì)量安全情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，為此項(xiàng)工作提供技術(shù)支撐。

21.完善“以質(zhì)為先”的績(jī)效管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績(jī)效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績(jī)效分配機(jī)制。將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理情況作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)實(shí)績(jī)考核的重要內(nèi)容；將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。

22.強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化改進(jìn)工作機(jī)制。衛(wèi)生健康行政部門(mén)指導(dǎo)質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，合理細(xì)化本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)改進(jìn)目標(biāo)并確定目標(biāo)改進(jìn)幅度，把推動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點(diǎn)，創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，以點(diǎn)帶面提升質(zhì)量安全水平。

23.充分發(fā)揮考核評(píng)估指揮棒作用。衛(wèi)生健康行政部門(mén)充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審、公立醫(yī)院績(jī)效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)、醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核、臨床專(zhuān)科評(píng)估、單病種質(zhì)量評(píng)估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)政策要求。

24.加強(qiáng)中（蒙）醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將中（蒙）醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中（蒙）藥合理使用等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)積極推進(jìn)中（蒙）醫(yī)藥質(zhì)控機(jī)構(gòu)設(shè)置和建設(shè)，及時(shí)開(kāi)展質(zhì)控工作。

五、專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)

開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)、“破壁”行動(dòng)、病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)、患者安全專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)、“織網(wǎng)”行動(dòng)5個(gè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，作為本次行動(dòng)的核心任務(wù)。

（一）手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)

1.工作目標(biāo)

進(jìn)一步強(qiáng)化手術(shù)質(zhì)量安全管理。到2025年末，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提升，全區(qū)三級(jí)醫(yī)院手術(shù)患者住院死亡率明顯下降、非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰，住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5‰。

2.工作措施

⑴完善手術(shù)相關(guān)管理制度。落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善手術(shù)分級(jí)管理目錄并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，建立手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)估和手術(shù)授權(quán)動(dòng)態(tài)調(diào)整制度，完善手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用論證、術(shù)前術(shù)后討論、隨訪、不良事件個(gè)案報(bào)告等各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，規(guī)范手術(shù)行為，保障手術(shù)質(zhì)量安全。

⑵加強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量安全管理。衛(wèi)生健康行政部門(mén)指導(dǎo)本地區(qū)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理，建立激勵(lì)和約束機(jī)制，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理情況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)及個(gè)人業(yè)績(jī)考核相結(jié)合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展全院職工手術(shù)質(zhì)量安全的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，定期檢查手術(shù)分級(jí)管理落實(shí)情況，建立問(wèn)題整改臺(tái)賬，對(duì)手術(shù)質(zhì)量安全進(jìn)行評(píng)估并公示，嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，手術(shù)分級(jí)和醫(yī)生授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，三、四級(jí)手術(shù)逐項(xiàng)授予并動(dòng)態(tài)調(diào)整。全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估，落實(shí)術(shù)前討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患，降低手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負(fù)性事件發(fā)生率。

⑶大力推行日間手術(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理，實(shí)施臨床路徑管理、單病種管理模式，規(guī)范日間手術(shù)行為。完善日間手術(shù)績(jī)效評(píng)估制度，形成以醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率、費(fèi)用和滿意度為主的綜合考核機(jī)制和模式，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。按照國(guó)家《日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）》，進(jìn)一步擴(kuò)大日間手術(shù)病種覆蓋范圍，提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例。

（二）“破壁”行動(dòng)

1.工作目標(biāo)

聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發(fā)病率高、嚴(yán)重危害人民群眾健康的重大疾病，結(jié)合本地區(qū)居民疾病譜和異地就醫(yī)流向情況，在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專(zhuān)業(yè)設(shè)置壁壘，逐步推廣專(zhuān)病多學(xué)科診療模式。到2025年末，力爭(zhēng)在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等專(zhuān)病的診療模式和組織形式上創(chuàng)新性突破。全區(qū)急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%；全區(qū)急性腦梗死再灌注治療率提升至45%。

2.工作措施

⑴試點(diǎn)開(kāi)展專(zhuān)病多學(xué)科診療。結(jié)合轄區(qū)醫(yī)院工作實(shí)際，每個(gè)盟市確定一家三級(jí)醫(yī)院，重點(diǎn)圍繞冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等專(zhuān)病，試點(diǎn)開(kāi)展多學(xué)科診療，打破科室和專(zhuān)業(yè)分工界限，制定試點(diǎn)專(zhuān)病多學(xué)科診療工作方案，建立多學(xué)科診療標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，組建包含中醫(yī)醫(yī)師的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，為患者提供精準(zhǔn)和全過(guò)程治療的個(gè)性化服務(wù)。

⑵逐步推廣專(zhuān)病多學(xué)科診療。各盟市在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，完善多學(xué)科診療工作制度和機(jī)制，優(yōu)化多學(xué)科診療標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，進(jìn)一步擴(kuò)大多學(xué)科診療試點(diǎn)范圍，在當(dāng)?shù)囟?jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步推廣多學(xué)科診療模式。推動(dòng)指導(dǎo)專(zhuān)病診療中心建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。成立多學(xué)科診療工作委員會(huì)，建立監(jiān)督管理機(jī)制，對(duì)多學(xué)科診療工作進(jìn)行全面監(jiān)督管理，持續(xù)提高多學(xué)科診療質(zhì)量。

⑶提高急性ST段抬高型心肌梗死和急性腦梗死再灌注治療率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定符合實(shí)際的患者急救方案和標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，建立由相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員組成的再灌注治療技術(shù)團(tuán)隊(duì)，定期開(kāi)展規(guī)范化培訓(xùn)，暢通救治綠色通道，配齊配足急救藥品和符合要求的設(shè)備設(shè)施，在有效時(shí)間內(nèi)開(kāi)展相應(yīng)的規(guī)范化治療。不具備再灌注治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與具備救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，完善急救轉(zhuǎn)診方案及流程，確保及早轉(zhuǎn)診治療。

（三）病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)

1.工作目標(biāo)

進(jìn)一步強(qiáng)化病歷內(nèi)涵意識(shí)，提升病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療思維和過(guò)程。到2025年末，病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率不低于90%，病歷記錄完整性和及時(shí)性進(jìn)一步提高。評(píng)選推薦全區(qū)優(yōu)秀病案參評(píng)全國(guó)百佳病案。

2.工作措施

⑴加強(qiáng)病歷質(zhì)控管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病案質(zhì)控中心依據(jù)《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕28號(hào)），開(kāi)展病歷質(zhì)量自查抽查，加強(qiáng)信息化技術(shù)在病歷質(zhì)控中的應(yīng)用，查找和分析病歷質(zhì)量問(wèn)題，指導(dǎo)持續(xù)提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。健全病歷質(zhì)量管理制度，建立定期檢查、評(píng)估和反饋工作機(jī)制，將病歷質(zhì)量納入科室和人員績(jī)效考核內(nèi)容。推行門(mén)（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門(mén)（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門(mén)（急）診電子病歷使用比例，推動(dòng)提高醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平。

⑵強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時(shí)性為核心任務(wù)，加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)。以首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過(guò)程的病歷內(nèi)容為重點(diǎn)強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)和水平。不斷強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)和電子病歷基本規(guī)范教育培訓(xùn)，有針對(duì)性的開(kāi)展病歷質(zhì)控問(wèn)題培訓(xùn)，促進(jìn)問(wèn)題整改，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)控指標(biāo)，提高病歷書(shū)寫(xiě)同質(zhì)化和規(guī)范化水平。

⑶開(kāi)展病歷評(píng)比活動(dòng)。各地各醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展本地區(qū)本機(jī)構(gòu)病案評(píng)比工作，表彰病案書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀的醫(yī)院（科室），自治區(qū)評(píng)選推薦全區(qū)優(yōu)秀病案參加全國(guó)百佳病案評(píng)選，組織開(kāi)展全區(qū)優(yōu)秀病案巡展，發(fā)揮優(yōu)秀病案示范指導(dǎo)作用，明確病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的重點(diǎn)和要求，促進(jìn)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重視，不斷提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

（四）患者安全專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)

1.工作目標(biāo)

進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)非懲罰性報(bào)告機(jī)制，提高識(shí)別能力，優(yōu)化報(bào)告途徑，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件意識(shí)逐步提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全良好氛圍逐步形成。到2025年末，每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均大于2.5例次。

2.工作措施

(1)建立患者安全管理組織。建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全管理組織架構(gòu)，明確部門(mén)及其崗位職責(zé)，完善工作流程，將患者安全管理融入醫(yī)院管理各個(gè)環(huán)節(jié)，定期對(duì)患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進(jìn)行分析，查找存在的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展系統(tǒng)性改進(jìn)工作。

(2)完善患者安全相關(guān)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善患者安全管理相關(guān)工作制度，重點(diǎn)做好關(guān)鍵部門(mén)、關(guān)鍵科室、關(guān)鍵技術(shù)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵崗位安全管理，實(shí)現(xiàn)患者安全管理系統(tǒng)化、科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化，落實(shí)患者安全目標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)患者安全工作的監(jiān)督考核，確保各項(xiàng)制度措施落實(shí)到位。

(3)開(kāi)展患者安全教育培訓(xùn)。制定患者安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，通過(guò)師資培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)、崗前教育、繼續(xù)教育等多種形式，開(kāi)展以提升患者安全為核心的教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員理論知識(shí)水平和業(yè)務(wù)工作能力。

(4)營(yíng)造患者安全文化氛圍。充分發(fā)揮文化建設(shè)在患者安全工作中的引領(lǐng)作用，將構(gòu)建患者安全文化納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)總體目標(biāo)，統(tǒng)籌規(guī)劃。完善無(wú)懲罰報(bào)告制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極報(bào)告不良事件，營(yíng)造主動(dòng)報(bào)告、有效溝通、從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的非懲罰性患者安全文化氛圍。

(5)減少患者安全不良事件。加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科、新生兒室、麻醉科、手術(shù)室、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、消毒供應(yīng)室等高風(fēng)險(xiǎn)科室和部門(mén)的規(guī)范管理；完善患者身份識(shí)別、用藥安全、手術(shù)安全核查、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、危急值報(bào)告、醫(yī)療器械安全使用、院內(nèi)意外傷害防范等重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)規(guī)章制度和配套保障措施，優(yōu)先改善患者身份識(shí)別、藥物使用、圍術(shù)期管理等重點(diǎn)領(lǐng)域的患者安全管理工作。完善患者安全不良事件報(bào)告制度，質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)患者安全不良事件報(bào)告的收集、分析和總結(jié)工作，通過(guò)預(yù)警分析改進(jìn)系統(tǒng)及流程缺陷，減少不良事件發(fā)生。

(6)開(kāi)展患者安全大檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展全員參與覆蓋診療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急處置全過(guò)程的安全隱患排查行動(dòng)，消除安全隱患，優(yōu)化患者安全應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練，全面提升患者安全管理水平。

（五）“織網(wǎng)”行動(dòng)

1.工作目標(biāo)

建立覆蓋全區(qū)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理。到2023年末，完成自治區(qū)級(jí)65個(gè)專(zhuān)業(yè)（含10個(gè)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)）質(zhì)控中心規(guī)范設(shè)置，質(zhì)控工作逐步覆蓋住院、日間、門(mén)急診等全診療人群；到2024年6月末，原則上對(duì)應(yīng)自治區(qū)質(zhì)控中心完成盟市級(jí)質(zhì)控中心規(guī)范設(shè)置。到2025年，心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、感控、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心（組織）延伸至50%以上旗縣市區(qū)。全區(qū)納入單病種管理的病種（技術(shù)）數(shù)量不少于100個(gè)。

2.工作措施

⑴建立自治區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制組織體系。依據(jù)自治區(qū)醫(yī)療質(zhì)控中心設(shè)置方向，自治區(qū)、盟市、旗縣衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)范設(shè)置本級(jí)各醫(yī)療質(zhì)量控制組織。自治區(qū)衛(wèi)生健康委調(diào)整完成本級(jí)各醫(yī)療質(zhì)控中心設(shè)置，各盟市和旗縣衛(wèi)生健康委按要求規(guī)范設(shè)置本級(jí)相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組織。

⑵加強(qiáng)質(zhì)控中心日常管理。各質(zhì)控中心加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)行管理，完善工作制度和工作機(jī)制。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)加強(qiáng)本級(jí)質(zhì)控中心日常管理，開(kāi)展年度考核評(píng)估，促進(jìn)各級(jí)質(zhì)控中心同質(zhì)化開(kāi)展工作。

⑶加強(qiáng)單病種質(zhì)控工作。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)本轄區(qū)單病種質(zhì)控工作，將單病種質(zhì)控作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要手段和切入點(diǎn)，不斷擴(kuò)充單病種質(zhì)控工作覆蓋范圍，逐步將嚴(yán)重危害人民群眾健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病和常見(jiàn)手術(shù)、技術(shù)納入單病種質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善單病種質(zhì)控工作制度，明確管理部門(mén)和職責(zé)，利用信息化手段統(tǒng)計(jì)、分析、反饋單病種相關(guān)質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息，指導(dǎo)臨床持續(xù)改進(jìn)診療質(zhì)量，指定專(zhuān)人及時(shí)、準(zhǔn)確、完整報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)信息。各級(jí)各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組織制定本專(zhuān)業(yè)代表性病種和技術(shù)的單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)，加強(qiáng)單病種質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)信息的收集、分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)建議。按要求做好單病種數(shù)據(jù)信息報(bào)送工作，持續(xù)提高轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家單病種信息平臺(tái)注冊(cè)比例、上報(bào)病例數(shù)量和質(zhì)量。

六、工作安排

（一）動(dòng)員部署階段（2023年7月）

自治區(qū)衛(wèi)生健康委制定行動(dòng)工作方案和醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系（附件2），對(duì)推進(jìn)落實(shí)工作做統(tǒng)一部署。各盟市衛(wèi)生健康委結(jié)合實(shí)際制定轄區(qū)具體實(shí)施方案，細(xì)化目標(biāo)任務(wù)和措施要求，部署開(kāi)展本轄區(qū)醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)。

（二）全面推進(jìn)階段（2023年8月-2025年9月）

1.各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)按照組織管理要求，分年度進(jìn)行行動(dòng)部署、進(jìn)展調(diào)度和工作總結(jié)，定期督導(dǎo)檢查各項(xiàng)工作任務(wù)和專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)落實(shí)開(kāi)展情況，評(píng)估行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)改進(jìn)情況，加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，及時(shí)解決共性問(wèn)題。發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，遴選年度典型案例并進(jìn)行宣傳推廣。

2.自治區(qū)各相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心對(duì)照行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系和年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，細(xì)化核心策略和工作措施，明確質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù)內(nèi)部質(zhì)控程序，組織盟市、旗縣質(zhì)控組織共同推動(dòng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、年度質(zhì)控改進(jìn)目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)，定期開(kāi)展改進(jìn)效果評(píng)價(jià)工作。

3.二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞24項(xiàng)主要任務(wù)和5個(gè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)全面開(kāi)展自查自糾，逐條梳理短板不足，建立工作臺(tái)賬。在完善醫(yī)療質(zhì)量組織體系、管理制度和工作機(jī)制的基礎(chǔ)上，對(duì)標(biāo)對(duì)表有序推進(jìn)其他目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)，進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)質(zhì)量，持續(xù)加強(qiáng)過(guò)程質(zhì)量和行為管理。定期評(píng)估監(jiān)測(cè)指標(biāo)改進(jìn)情況，尚未有效改進(jìn)的目標(biāo)建立整改臺(tái)賬，全面查找影響實(shí)現(xiàn)改進(jìn)目標(biāo)的因素，制定切實(shí)可行的整改措施并持續(xù)跟進(jìn)整改成效。

（三）鞏固提高階段（2025年10-12月）

在各地總結(jié)的基礎(chǔ)上，自治區(qū)衛(wèi)生健康委對(duì)質(zhì)量安全提升工作進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗(yàn)，通報(bào)巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強(qiáng)工作成效宣傳，營(yíng)造良好輿論氛圍，對(duì)于工作中發(fā)掘的先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，組織宣傳推廣，推動(dòng)形成制度性安排。

七、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全是落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院戰(zhàn)略部署，推進(jìn)健康中國(guó)、健康內(nèi)蒙古的基礎(chǔ)性、核心性工作。各地各單位要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)對(duì)于保障醫(yī)療質(zhì)量安全、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益、推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要意義，以對(duì)人民健康高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度，凝心聚力抓好工作落實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立行動(dòng)推進(jìn)辦公室或指定部門(mén)負(fù)責(zé)推進(jìn)行動(dòng)，主要負(fù)責(zé)人切實(shí)落實(shí)第一責(zé)任人責(zé)任，親自研究、靠前領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)療安全管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測(cè)、分析和反饋，推動(dòng)行動(dòng)順利開(kāi)展。各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心以開(kāi)展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)為抓手，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)本專(zhuān)業(yè)質(zhì)量安全目標(biāo)，全面提升本專(zhuān)業(yè)質(zhì)量安全水平。

（二）做好政策協(xié)同。各地衛(wèi)生健康行政部門(mén)要對(duì)照法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和有關(guān)文件等要求制定完善配套文件，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強(qiáng)日常監(jiān)管。充分利用醫(yī)院評(píng)審、績(jī)效考核、專(zhuān)科評(píng)估等工作抓手，將醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作落實(shí)落細(xì)，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。

（三）強(qiáng)化科學(xué)管理。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)、質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納區(qū)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和方法，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。

（四）強(qiáng)化信息支撐。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)思維，強(qiáng)化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)在醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的應(yīng)用，推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，加大智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院系統(tǒng)建設(shè)力度，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提升各項(xiàng)指標(biāo)采集實(shí)時(shí)化、分析反饋?zhàn)詣?dòng)化，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量控制科學(xué)化、精細(xì)化、智能化水平。

（五）強(qiáng)化督導(dǎo)檢查。自治區(qū)衛(wèi)生健康委委托相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心或組織專(zhuān)家對(duì)各地、各單位醫(yī)療質(zhì)量安全提升行動(dòng)進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)改進(jìn)提升工作懈怠、不積極的予以通報(bào)；對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全提升目標(biāo)效果不顯著的，在醫(yī)院評(píng)審、績(jī)效評(píng)價(jià)、大型醫(yī)院巡查等相關(guān)工作中統(tǒng)籌考慮。

（六）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和質(zhì)控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動(dòng)落實(shí)先進(jìn)典型，充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號(hào)等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進(jìn)行宣傳推廣，營(yíng)造良好氛圍。自治區(qū)和盟市衛(wèi)生健康委遴選具有代表意義的典型案例予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與行動(dòng)的積極性。

（七）建立長(zhǎng)效機(jī)制。各盟市衛(wèi)生健康行政部門(mén)要在行動(dòng)期間不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識(shí)和“以病人為中心”服務(wù)理念，增強(qiáng)各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進(jìn)一步提升行業(yè)社會(huì)認(rèn)可度，完善政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長(zhǎng)效機(jī)制。

（八）做好信息報(bào)送。自治區(qū)建立工作調(diào)度機(jī)制，及時(shí)掌握、定期通報(bào)各地行動(dòng)進(jìn)展和目標(biāo)改進(jìn)情況，強(qiáng)化信息反饋和信息公開(kāi)，交流推廣工作經(jīng)驗(yàn)，督促指導(dǎo)各項(xiàng)工作任務(wù)有效落實(shí)。各盟市衛(wèi)生健康委確定一名聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)信息報(bào)送工作，收集匯總本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和質(zhì)控組織相關(guān)工作進(jìn)展情況和主要做法，于每個(gè)季度第一個(gè)月的5日前（首次報(bào)告時(shí)間為2023年10月5日前）將上一季度全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)季報(bào)表（附件3）報(bào)至自治區(qū)衛(wèi)生健康委；每年12月15日前上報(bào)本地區(qū)年度行動(dòng)工作總結(jié)和醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系改進(jìn)情況。自治區(qū)各相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心或牽頭單位按照附件1分工于每年12月15日前將本專(zhuān)業(yè)年度行動(dòng)工作總結(jié)和主要目標(biāo)改進(jìn)情況報(bào)至自治區(qū)衛(wèi)生健康委。

附件：

1.2023年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)

2.自治區(qū)醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系

3.自治區(qū)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)季報(bào)表