關于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關工作的通知（征求意見稿）

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：

為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》等文件精神，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，提升醫(yī)保基金使用效能，現就做好當前醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理有關工作通知如下。

一、夯實醫(yī)保支付管理基礎

（一）推進醫(yī)用耗材分類和代碼統一。各省要扎實推進國家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼應用，及時按照國家醫(yī)保局制定的醫(yī)用耗材分類與代碼數據庫做好更新，提高醫(yī)用耗材代碼應用的準確性、規(guī)范性，實現醫(yī)用耗材帶碼采購、帶碼使用、帶碼結算，確保醫(yī)用耗材分類與代碼全國統一。

（二）明確納入醫(yī)保支付的耗材范圍。各省要適應醫(yī)療服務價格改革“技術勞務與物耗分開”的原則，加強醫(yī)療服務價格項目與醫(yī)用耗材支付管理聯動，逐步將未被納入醫(yī)療服務項目價格構成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍。

（三）逐步實行醫(yī)保通用名管理。國家醫(yī)保局將研究建立醫(yī)保醫(yī)用耗材通用名管理制度，以醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數據庫為基礎，確定與醫(yī)保支付管理相適宜的命名規(guī)范，逐步制定不同類別醫(yī)用耗材通用名命名規(guī)則，編制醫(yī)保通用名，作為下一步醫(yī)保支付管理的基礎。對于已經制定通用名的醫(yī)用耗材，各省要積極推進按通用名對醫(yī)用耗材進行醫(yī)保支付管理。對于尚未制定通用名的醫(yī)用耗材，暫按現行分類與代碼進行醫(yī)保支付管理。

二、加強醫(yī)保準入管理

（四）堅持“?；?rdquo;的功能定位?；踞t(yī)療保險醫(yī)用耗材的準入和管理應始終牢牢堅持“?；?rdquo;的功能定位，盡力而為、量力而行，合理確定支付范圍和支付標準，注重發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略性購買作用，將臨床必需、安全有效、價格合理的醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保支付范圍。原則上臨床價值不高、價格或費用遠超基金和患者承受能力的醫(yī)用耗材，以及非治療性康復器具等不得納入醫(yī)保支付范圍。對于國家明確要求不得納入醫(yī)保支付范圍的耗材，堅持原規(guī)定。

（五）穩(wěn)步推進醫(yī)用耗材目錄準入管理。推動建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保準入制度，“十四五”期間，各省應按準入法完成制定全省統一的基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄?，F階段已經建立全省統一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)，暫以國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼為基礎，逐步向醫(yī)保通用名管理過渡?，F階段尚未建立全省統一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)要加大工作力度，“十四五”期間建立全省統一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。對于通用名管理較為成熟的耗材類別，國家將逐步制定全國統一的醫(yī)保目錄，并逐步擴大國家目錄涵蓋的耗材類別范圍。

（六）規(guī)范醫(yī)保目錄確定程序。要建立健全科學規(guī)范、明晰高效、公開透明的目錄確定機制，完善醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標體系。各省應組織醫(yī)用耗材、臨床、醫(yī)保管理、技術評估等方面專家，通過規(guī)范的評審程序，將符合條件的醫(yī)用耗材按程序納入目錄。鼓勵優(yōu)先將符合現行支付政策的集中帶量采購中選耗材納入目錄。探索對獨家或高值產品通過談判等方式準入。

（七）建立健全動態(tài)調整機制。綜合考慮醫(yī)用耗材的技術進步、臨床使用情況、價格費用水平、醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ说某惺苣芰Φ纫蛩?，實現有進有出的動態(tài)調整。及時增補必要的新技術產品，退出臨床可被更好替代、經濟性評價不佳、被有關部門列入負面清單以及其他不符合醫(yī)保要求的產品。

三、完善醫(yī)保支付政策

（八）統籌優(yōu)化支付政策。推動支付政策更加科學化精細化，逐步淘汰單純依據費用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策。各統籌地區(qū)可統籌考慮基金承受能力、參保人負擔等因素，根據實際情況對部分價格或費用較高的醫(yī)用耗材設定先行自付比例。省級醫(yī)保部門要加強統籌，逐步平衡省內各統籌地區(qū)支付政策和保障水平，鼓勵有條件的省份盡早以省為單位實現統一。

（九）穩(wěn)妥有序推進支付標準工作。鼓勵各省探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，并進行動態(tài)調整。完善支付標準與集中采購價格協同機制，集中帶量采購中選產品按相關規(guī)定確定支付標準。探索以準入談判等方式合理確定部分高值醫(yī)用耗材支付標準。對功能和用途相同、材質和特征相似、臨床可相互替代、醫(yī)保管理趨同的醫(yī)用耗材，可制定統一的支付標準。

（十）協同推進支付方式改革。建立與DRG、DIP支付方式改革等政策的協同推進機制，形成正向疊加效應。統籌考慮醫(yī)用耗材的支付范圍、支付標準及支付政策等，及時完善總額預算、病種/病組付費標準等。

四、認真抓好組織落實

（十一）加強組織領導。各省要深刻認識加強醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的重要意義，切實加強組織領導，統籌安排資金，強化人員保障和技術支撐，做好醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理與價格項目管理、支付方式改革等的政策聯動，勇于擔當、主動作為，協同推進，確保工作任務落實。

（十二）建立醫(yī)保支付監(jiān)測評估機制。各省定期對本省醫(yī)用耗材醫(yī)保準入情況、醫(yī)保基金支付情況、患者負擔等情況以及線上采購情況、網采率等進行監(jiān)測、統計、分析，重點對臨床使用多、基金消耗大以及患者負擔重等的醫(yī)用耗材進行監(jiān)測。建立醫(yī)用耗材醫(yī)保支付監(jiān)測評估人才庫。

（十三）加強備案管理，逐步提升制度的統一性和規(guī)范性。自本通知印發(fā)之日起，各省份出臺醫(yī)用耗材目錄前，要報國家醫(yī)保局備案后實施。鼓勵省級醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯盟或協作等形式，探索建立聯盟或區(qū)域內統一的耗材目錄和支付標準。國家醫(yī)保局將適時啟動國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄制定工作。

（十四）做好政策銜接，強化宣傳引導。各級醫(yī)療保障部門要加強統籌協調和科學測算，做好醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理調整前后的政策銜接，維護基金安全，努力實現患者耗材費用負擔不增加，待遇水平不降低。加強政策宣傳解讀和輿論引導，引導合理預期，確保政策平穩(wěn)過渡。如遇重大問題，要及時向國家醫(yī)保局報告。

國家醫(yī)療保障局

《關于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關工作的通知（征求意見稿）》的情況說明

近日，國家醫(yī)療保障局就《關于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關工作的通知（征求意見稿）》（以下簡稱《通知》）公開征求意見，現就有關情況說明如下。

一、《通知》起草的背景

醫(yī)用耗材是指經醫(yī)療器械主管部門注冊或備案，獲得藥監(jiān)部門審批上市的耗材。近年來，我國醫(yī)用耗材行業(yè)得到較快發(fā)展，水平不斷提升，技術明顯進步，臨床應用越來越普遍和廣泛，在滿足人民群眾健康需求、促進健康產業(yè)發(fā)展等方面發(fā)揮了積極作用。同時，醫(yī)用耗材費用在醫(yī)療費用中的比重穩(wěn)步提高，逐步成為廣大參保患者醫(yī)療費用的重要組成部分。從醫(yī)保支付管理情況看，國家層面實行排除法，醫(yī)用耗材醫(yī)保準入工作主要由地方醫(yī)保部門承擔。在工作過程中，由于各地在規(guī)則程序、支付范圍、報銷方式和報銷比例存在較大差異，導致醫(yī)保支付范圍、報銷水平等差異較大，與廣大參保人的保障需求還有差距。需要從國家層面加強頂層設計，強化管理，提升效率，維護公平性。

2019年，國務院辦公廳印發(fā)了《關于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》，對加強高值醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理提出了進一步要求。近期，我們組織力量對醫(yī)用耗材管理現狀進行了分析研究，經反復論證，形成了加強醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的基本思路，起草了《通知》。為廣泛凝聚社會共識，體現“開門定政策”，我們就《通知》公開征求意見，歡迎社會各界提出意見建議。

二、加強醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的主要思路

加強醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的目標是讓醫(yī)用耗材醫(yī)保分類更加規(guī)范，支付管理更加科學高效，最終實現全國醫(yī)用耗材支付范圍基本統一，保障水平和保障公平性明顯提升，醫(yī)保基金使用效率將進一步提高，廣大參保患者的獲得感、幸福感、安全感進一步增強。

就具體實施思路來講，一是立足現狀，確保支付范圍總體穩(wěn)定。醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付涉及患者的切身利益，加強醫(yī)保支付管理，總的原則是立足現狀，確保待遇水平總體穩(wěn)定，并隨經濟社會發(fā)展逐步提升。二是探索推行按通用名管理。擬從國家層面對類別相同、功能相近的醫(yī)用耗材進行合并同類項，分類確定“醫(yī)保通用名”并在全國實施，作為逐步實現醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍全國統一管理的基礎。三是積極穩(wěn)妥，分步推進。擬分兩步走，首先是在“十四五”期間實現各省域范圍內醫(yī)用耗材支付范圍的統一。在此基礎上，持續(xù)推進，最終實現醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍全國統一。

三、《通知》的主要內容

《通知》主要分為4個部分。一是夯實醫(yī)保支付管理基礎。通過推動醫(yī)用耗材分類和編碼統一、明確醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍、逐步實行醫(yī)保通用名管理為醫(yī)用耗材支付管理打好基礎。二是加強醫(yī)保準入管理。在堅持“?；?rdquo;的功能定位前提下，“十四五”期間各省應按準入法完成制定全省統一的醫(yī)用耗材醫(yī)保目錄并建立健全動態(tài)調整機制，在此基礎上國家將逐步制定全國統一的醫(yī)用耗材醫(yī)保目錄。三是完善醫(yī)保支付政策。逐步淘汰單純依據費用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策，探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，建立與DRG、DIP支付方式改革等政策的協同推進機制。四是抓好組織落實。各省要深刻認識加強醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的重要意義，切實加強組織領導，建立醫(yī)保支付監(jiān)測評估機制，做好政策銜接并強化宣傳引導。

四、制定醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”的原因

長期以來，我國獲批上市的醫(yī)用耗材數量巨大，種類龐雜，價格水平千差萬別，地區(qū)間醫(yī)保支付范圍、口徑也存在較大差異。制定“醫(yī)保通用名”的目的，就是在規(guī)范分類的基礎上，適當減少耗材管理類別，同時引導耗材價格與其臨床價值相匹配，提升醫(yī)保支付管理的科學化、精細化水平。

五、加強醫(yī)保支付管理后，對耗材報銷水平的影響

加強醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理，總體上能夠有效提升醫(yī)用耗材的保障水平。在規(guī)范支付范圍方面，會充分考慮現狀，對已被納入支付范圍的耗材原則上予以延續(xù)，對新增耗材力爭提升規(guī)范性、統一性。

在支付政策方面，指導各地逐步淘汰單純依據費用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較粗放的支付政策，穩(wěn)妥推進醫(yī)用耗材支付標準，提升支付政策的科學化、精細化水平，盡早實現以省為單位醫(yī)用耗材支付政策的統一。我們相信通過以上措施，能夠有效提升醫(yī)用耗材保障水平，進一步減輕群眾就醫(yī)負擔。