國家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）的公告

為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）建設(shè)，提升監(jiān)管效能，促進(jìn)基金安全高效、合理使用，國家醫(yī)療保障局組織編制了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》（以下簡稱“1.0版國家兩庫框架體系”）。1.0版國家兩庫框架體系經(jīng)過學(xué)術(shù)論證、業(yè)務(wù)論證、行業(yè)論證等多方論證，按照《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號）要求，現(xiàn)予公布。

附件：

1.知識庫框架

2.規(guī)則分類與釋義

3.規(guī)則庫框架

國家醫(yī)療保障局

2023年5月15日

《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》政策解讀

為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）建設(shè)，提升監(jiān)管效能，促進(jìn)基金安全高效、合理使用，國家醫(yī)療保障局組織編制了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》（以下簡稱“1.0版國家兩庫框架體系”）。

一、公布國家“兩庫”框架體系是基于哪些考慮？

“兩庫”是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其質(zhì)量直接關(guān)系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效。在國家醫(yī)保信息化平臺上線以前，各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等，知識數(shù)量從幾萬條到幾百萬條不等，繁簡不一，部分地方存在“兩庫”權(quán)威性和實(shí)用性不足等問題，不利于智能審核和監(jiān)控進(jìn)一步發(fā)揮作用。

2020年，為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》提出的“全面建立智能監(jiān)控制度”要求，我們啟動全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”建設(shè)。2022年3月印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號，以下簡稱《“兩庫”管理辦法》），明確了“兩庫”功能定位、建設(shè)原則、建設(shè)程序及各級醫(yī)保部門工作職責(zé)，為各地醫(yī)保部門開展“兩庫”建設(shè)提供了根本遵循。同時(shí)，在廣泛征求地方意見、形成初步“兩庫”框架內(nèi)容的基礎(chǔ)上，組織開展學(xué)術(shù)論證、業(yè)務(wù)論證、行業(yè)論證等多方論證，進(jìn)一步修改完善，形成科學(xué)規(guī)范、全國統(tǒng)一的“兩庫”框架體系。

按照《“兩庫”管理辦法》要求，國家醫(yī)療保障局向社會公開發(fā)布“兩庫”框架內(nèi)容，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用“兩庫”開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務(wù)管理活動；醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機(jī)構(gòu)使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動；鼓勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用“兩庫”加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

二、1.0版國家“兩庫”框架體系包括哪些內(nèi)容？

1.0版國家“兩庫”框架體系包括知識庫框架、規(guī)則分類與釋義、規(guī)則庫框架等內(nèi)容。知識庫包括政策類、管理類、醫(yī)療類三類知識目錄，包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫包括79條規(guī)則。79條規(guī)則按一級分類，分為政策類（30條）、管理類（28條）、醫(yī)療類（21條）。按二級分類，政策類分為藥品政策限定類（12條）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政策限定類（15條）、醫(yī)用耗材政策限定類（3條）；管理類分為信息數(shù)據(jù)監(jiān)管類（8條）、藥品監(jiān)管類-管理要求（4條）、醫(yī)用耗材監(jiān)管類-管理要求（1條）、行為主體監(jiān)管類（7條）、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)監(jiān)測類（8條）；醫(yī)療類分為藥品合理使用類（12條）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合理使用類（6條）、醫(yī)用耗材合理使用類（3條）。

其中，涉及藥品使用類的規(guī)則總體原則是在維護(hù)醫(yī)?；鸢踩⒎乐顾幤凡缓侠硎褂玫幕A(chǔ)上，逐步減少不必要的支付限定，將用藥選擇權(quán)、決策權(quán)還給臨床醫(yī)生，方便臨床施治、維護(hù)用藥公平。今后，我們將依據(jù)醫(yī)保目錄藥品支付范圍的調(diào)整，同時(shí)調(diào)整完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理用藥、安全用藥，維護(hù)基金安全，保障參保人權(quán)益。

三、如何確保“兩庫”在各地落地應(yīng)用？

國家層面加強(qiáng)規(guī)則制定規(guī)范和規(guī)則體系的管理，賦予各地醫(yī)保部門充分的自主權(quán)限，在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實(shí)際增補(bǔ)規(guī)則和知識，自主設(shè)定參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場景等。各地醫(yī)保部門在國家規(guī)則框架之下，充分征求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見，結(jié)合地方醫(yī)保政策實(shí)際、基金監(jiān)管目標(biāo)設(shè)定規(guī)則的參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場景等。在規(guī)則上線使用上，循序漸進(jìn)，動態(tài)完善，確保有序平穩(wěn)運(yùn)行。在實(shí)際應(yīng)用中，進(jìn)一步檢驗(yàn)規(guī)則科學(xué)性、合理性、有效性，及時(shí)評估、調(diào)整。鼓勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會等根據(jù)國家政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，積極提出符合標(biāo)準(zhǔn)要求，具有普適意義的知識信息或?qū)?yīng)規(guī)則，各級醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍。

四、如何體現(xiàn)尊重和保障醫(yī)師臨床診療自主權(quán)？

《醫(yī)師法》賦予醫(yī)師診療自主權(quán)，應(yīng)當(dāng)充分尊重醫(yī)生臨床診療的自主權(quán)。“兩庫”建設(shè)中注重把握好遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律與適當(dāng)合理干預(yù)的關(guān)系。“兩庫”規(guī)則包含政策類、管理類、醫(yī)療類規(guī)則。不同規(guī)則的運(yùn)行邏輯、監(jiān)管目標(biāo)、效果強(qiáng)度不同。對于違法違規(guī)的診療行為，要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)；對于涉及醫(yī)療合理類的規(guī)則，各地醫(yī)保部門在論證和應(yīng)用時(shí)要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見建議。具體來看，79條規(guī)則中，違反政策限定類規(guī)則運(yùn)行結(jié)果是“明確違規(guī)”，實(shí)現(xiàn)對違法違規(guī)行為的自動攔截；違反合理使用類規(guī)則，運(yùn)行結(jié)果多是“可疑”，需要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見后確定是否支付。各級醫(yī)保部門要建立健全管理機(jī)制，制定疑點(diǎn)信息的處理程序，加強(qiáng)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通，處理好醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申訴意見。

五、“兩庫”建設(shè)、智能審核和監(jiān)控與參保人看病就醫(yī)有何關(guān)系？

總的來說，醫(yī)保部門通過智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，根本目的是保護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障參保人看病就醫(yī)的權(quán)利。一方面，參保人看病就醫(yī)需經(jīng)過身份識別，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符，但身份識別過程對參保人來說是“無感”的，也不會對正?？床【歪t(yī)行為產(chǎn)生影響。另一方面，智能監(jiān)管系統(tǒng)通過規(guī)則的運(yùn)行來規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為，對醫(yī)務(wù)人員不合理的診療、檢查、開藥行為實(shí)時(shí)提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務(wù)，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用，保護(hù)參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。