文章來源：械企必讀

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種新型醫(yī)療設(shè)備及耗材不斷出現(xiàn)，高值醫(yī)用耗材在總醫(yī)療費用中的占比越來越高，在醫(yī)保支付方式改革和控費的最終目標(biāo)下，高值耗材的應(yīng)用及支付面臨巨大壓力，這就需要不斷探索和完善支付方式，解決高耗的可及問題。

本文一方面梳理DRGs付費制度下的高值醫(yī)用耗材產(chǎn)生的支付問題，另一方面探討商業(yè)保險如何拓寬高值設(shè)備及耗材的應(yīng)用市場。

01

醫(yī)保付費方式改革下，高值醫(yī)用耗材支付問題

2018年12月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，在30個城市啟動DRGs付費試點。國家推廣DRGs 作為醫(yī)保支付及管理工具，從總體上確實兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面利益，也有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員主動降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，控制醫(yī)藥費用不合理增長，但某種程度上也限制了部分創(chuàng)新器械及高值耗材的使用。

目前，國內(nèi)試行DRGs的地區(qū)，普遍借鑒國外經(jīng)驗，將高值醫(yī)用耗材直接計算入病組均費中進(jìn)行支付。 

通過對已實施DRGs支付方式的某市醫(yī)保數(shù)據(jù)的信息整理，目前醫(yī)保、醫(yī)院、患者矛盾集中在高值醫(yī)用耗材上。高值醫(yī)用耗材引起的主要問題為：

1.應(yīng)用DRGs支付方式后，高值醫(yī)用耗材費用及總費用占比越高，相關(guān)病例及病組虧損情況越嚴(yán)重。

以某市2018年全市醫(yī)院住院病例數(shù)據(jù)為例，選取涉及高值耗材占比較高的10個病組，共17001份病例進(jìn)行分析，可見高值耗材占比對醫(yī)院的盈虧影響明顯。隨著耗材占總醫(yī)療費用比例的增高，醫(yī)院在病組內(nèi)病例的例均虧損情況逐步擴(kuò)大。使用耗材占比最高的病組“主動脈支架手術(shù)”組，病例例均虧損高達(dá)25311.62元。直接造成收治該類病例較多的醫(yī)院及其科室虧損嚴(yán)重。（見表1）

2.高值耗材的使用主要集中于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平較高的三級醫(yī)院（見表2），高值耗材病例的虧損直接影響相關(guān)醫(yī)院對DRGs支付方式的配合。

DRGs支付實施階段，因醫(yī)院方面對于DRGs原理和相關(guān)知識了解不足，常對DRGs有一定抵觸情緒。高值耗材相關(guān)病例的虧損在很大程度上影響了醫(yī)院方面對DRGs支付實施的配合程度。

3.隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，患者對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求有明顯的上升趨勢，醫(yī)保對基金控制也有強烈的需求，但兩者并不是完全對立的。

醫(yī)保對基金的控制主要針對基本醫(yī)療，而患者有權(quán)根據(jù)自身需求選擇高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療資源，包括符合自身經(jīng)濟(jì)條件和生活質(zhì)量的高值醫(yī)用耗材。強行要求患者使用統(tǒng)一的限價耗材既剝奪了患者的正當(dāng)權(quán)利，也留下了醫(yī)療安全性下降的隱患。

因此，通過實現(xiàn)高值耗材的合理化付費及監(jiān)督管控，滿足各方需求，是當(dāng)前亟待解決的問題。

02

商保等創(chuàng)新支付方式助力高值設(shè)備及耗材商業(yè)化

2020年3月5日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出“到2030年， 全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系"。

在我國多層次醫(yī)療保障體系中，社會醫(yī)療保險堅持"廣覆蓋"?；?quot;的思路，并不能完全滿足人民群眾日益豐富的醫(yī)療保障需求，因此需要大力發(fā)展多樣化商業(yè)險，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病保障水平，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題。

2020年以來，普惠式商業(yè)健康險的興起推動了創(chuàng)新型醫(yī)療器械、高值耗材等逐步納入商保范圍，有效減輕了群眾支付壓力。

因此，當(dāng)前械企應(yīng)該如何借助商業(yè)保險解決支付問題，打通前站，不斷擴(kuò)容市場。

過去到現(xiàn)在，企業(yè)往往通過學(xué)術(shù)會議、指南共識、疾病科普、患者援助等傳統(tǒng)營銷方式來進(jìn)行市場推廣，這些傳統(tǒng)的方式在高度同質(zhì)化的行業(yè)、賽道和玩家當(dāng)中帶來的市場增量必定是有限的，所以如何借助創(chuàng)新營銷方式，例如：商業(yè)保險、金融分期等新玩法，作為實現(xiàn)市場增容的有效載體和工具是當(dāng)前械企應(yīng)當(dāng)開辟的新思路。

1.借助商保強化產(chǎn)品療效和安全性關(guān)鍵信息，加速新品上市。

我國商保產(chǎn)品已經(jīng)開始探索創(chuàng)新支付，例如藥品療效險，此類商保產(chǎn)品設(shè)計時主要關(guān)注兩個方面：第一是把牢技術(shù)層面，商保公司通過熟悉設(shè)備及耗材所治療疾病的特征，明確療效指標(biāo)，制定合理的按療效付費規(guī)則；第二是通過明確究竟由誰來判定診療的有效性，并協(xié)調(diào)醫(yī)院、保險公司等各方關(guān)系，提升醫(yī)療數(shù)據(jù)的可獲得性。

2.借助商保拓寬成熟產(chǎn)品的新市場

從患者到醫(yī)院，再到商保支付，一方面，通過“點-線-面”的連接，以商保為支點，提高患者的可支付能力，拉動需求，擴(kuò)容市場，在同質(zhì)化產(chǎn)品中實現(xiàn)差異化競爭。另一方面，商保前期數(shù)據(jù)積累或許可以成為醫(yī)保準(zhǔn)入的依據(jù)，以數(shù)據(jù)為強有力的支撐，提供更可靠的醫(yī)療健康和支付保障。

未來，只有“醫(yī)、械/耗材、險”三方的認(rèn)知交互起來，真正打通基本醫(yī)保和商業(yè)保險的支付銜接，實現(xiàn)高值設(shè)備及耗材的合理化支付及管理，才能實現(xiàn)多方互利共贏。