近期，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）負(fù)責(zé)人和醫(yī)療器械與放射健康中心（CDRH）負(fù)責(zé)人表示，因?yàn)樵絹?lái)越多的數(shù)據(jù)顯示某些植入式醫(yī)療器械中的材料可能會(huì)對(duì)患者造成傷害，F(xiàn)DA正在努力重新審視該類產(chǎn)品的監(jiān)管。例如，借助外部專家的幫助，分析評(píng)價(jià)諸如乳房植入物所用材料、鎳鈦合金材料、金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)置換產(chǎn)品、動(dòng)物源材料等是否會(huì)給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在上市前審評(píng)和上市后監(jiān)管期間要求植入式醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)提供相應(yīng)的研究資料等。FDA還計(jì)劃發(fā)布一份同行評(píng)議的白皮書，匯總金屬植入物的科學(xué)知識(shí)，研究這些器械如何影響身體組織、肌肉和血液，以及金屬成分如何溶解及與免疫細(xì)胞相互作用。

　　當(dāng)前監(jiān)管措施

　　植入式醫(yī)療器械因其所使用材料的差異性如金屬、塑料、硅膠、動(dòng)物衍生品或這些材料的某些組合，加大了監(jiān)管的復(fù)雜性和難度。

　　針對(duì)植入式醫(yī)療器械，F(xiàn)DA目前的監(jiān)管舉措包括：一是上市前評(píng)價(jià)，F(xiàn)DA于2016年更新了《應(yīng)用ISO10993-1醫(yī)療器械生物學(xué)評(píng)價(jià)第一部分：在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中進(jìn)行評(píng)估和測(cè)試》（《Use of ISO10993-1 Biological evaluation of medical devices-Part 1 Evaluation and testing within a risk management process》），要求生產(chǎn)企業(yè)評(píng)價(jià)醫(yī)療器械的材料與身體接觸時(shí)是否存在潛在的不良生物反應(yīng)。

　　二是上市后監(jiān)管，F(xiàn)DA通過(guò)召回、上調(diào)產(chǎn)品分類或上市后安全性研究等方式，告知患者和醫(yī)療服務(wù)提供者該類產(chǎn)品新發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)或安全問(wèn)題，以及如何降低風(fēng)險(xiǎn)。目前，F(xiàn)DA正在努力全面實(shí)施新的國(guó)家衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估系統(tǒng)（National Evaluation System for health Technology，NEST)。該系統(tǒng)將臨床登記、電子健康記錄和醫(yī)療賬單索賠等數(shù)據(jù)以及其他來(lái)源健康數(shù)據(jù)聯(lián)系起來(lái)，便于進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析。

　　具體應(yīng)對(duì)舉措

　　雖然大多數(shù)患者不會(huì)輕易受到過(guò)敏反應(yīng)影響，但越來(lái)越多的證據(jù)表明，少數(shù)患者可能對(duì)植入式醫(yī)療器械中的某些類型材料有生物反應(yīng)。例如，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和組織變化，引起疼痛和其他癥狀。因此，F(xiàn)DA想尋求可能的方法，在患者接受金屬植入之前，識(shí)別出哪些患者可能有較大的過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，以便他們能夠充分考慮植入器械的風(fēng)險(xiǎn)和受益。

　　監(jiān)管的難度在于，這些生物反應(yīng)癥狀可能不會(huì)通過(guò)傳統(tǒng)的臨床試驗(yàn)被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)橛行┌Y狀有可能植入后數(shù)年才會(huì)產(chǎn)生，也可能只有個(gè)別患者才會(huì)出現(xiàn)癥狀。因此，迄今為止，大多數(shù)使用金屬材料植入式醫(yī)療器械的患者未發(fā)現(xiàn)這些癥狀，只有少數(shù)患者報(bào)告出現(xiàn)了癥狀。

　　關(guān)于金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)置換醫(yī)療器械

　　目前雖然沒有FDA批準(zhǔn)的金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)置換產(chǎn)品在美國(guó)上市銷售，但許多患者仍然植入了以前上市的產(chǎn)品。即使產(chǎn)品退出市場(chǎng)，制造商也仍然需要繼續(xù)他們的上市后安全研究。有研究顯示，與沒有金屬植入物的患者相比，金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)植入患者血液中的金屬離子（鈷和鉻）水平明顯更高。這也表明金屬離子7微克/升（PPb）不能作為血液測(cè)量閾值判斷植入物是否安全的最優(yōu)指標(biāo)。而且除了金屬離子水平之外，還有其他因素會(huì)影響患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。對(duì)于移除植入物的患者，他們血液中金屬離子平均水平高于未移除的患者，股骨頭部件和髖臼部件之間的磨損也高于產(chǎn)品上市前進(jìn)行的測(cè)試結(jié)果。高于預(yù)期的磨損和血液金屬離子水平可能與產(chǎn)品設(shè)計(jì)、手術(shù)操作等因素有關(guān)。

　　針對(duì)這種情況，F(xiàn)DA正在與美國(guó)測(cè)試和材料協(xié)會(huì)（ASTM）等標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)組織合作，制定標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)測(cè)試方法。

　　關(guān)于乳房植入物

　　有患者擔(dān)心她們的慢性疲勞、認(rèn)知問(wèn)題和肌肉疼痛與硅膠乳房植入物有關(guān)。為全面了解相關(guān)問(wèn)題，F(xiàn)DA于2018年3月專門召開專家會(huì)議，以便幫助治療受影響的患者，減少對(duì)患者的傷害。FDA還與兩個(gè)乳房植入物登記管理機(jī)構(gòu)合作，了解更多有關(guān)產(chǎn)品與身體組織相互作用的情況，并將繼續(xù)發(fā)布新的研究進(jìn)展和建議。

　　此外，F(xiàn)DA還于今年3月19日向兩家硅凝膠填充乳房植入物生產(chǎn)企業(yè)（Mentor Worldwide和Sientra）發(fā)出了警告信，原因是這兩家企業(yè)未能遵守要求進(jìn)行上市后長(zhǎng)期安全性研究。

　　關(guān)于醫(yī)療器械中的鎳鈦合金（Nitinol）

　　永久性避孕植入物Essure因其含有鎳鈦合金出現(xiàn)了一些相關(guān)不良事件，這些不良事件報(bào)道和科學(xué)研究等引起了人們的關(guān)注。2018年12月，F(xiàn)DA修訂了Essure上市后研究要求，包括將受試者跟蹤時(shí)間延長(zhǎng)為5年等。

　　由于其他醫(yī)療器械中使用鎳鈦合金的情況也有所增加，如心血管支架、導(dǎo)絲和其他微創(chuàng)手術(shù)中使用的器械等，F(xiàn)DA計(jì)劃發(fā)布關(guān)于在醫(yī)療器械中使用鎳鈦合金的指南草案，建議生產(chǎn)企業(yè)在其上市前申請(qǐng)中提交包括技術(shù)測(cè)試建議、標(biāo)簽、生產(chǎn)制造信息，以及可能影響體內(nèi)材料分解因素在內(nèi)的研究資料。

　　關(guān)于醫(yī)療器械中的動(dòng)物源材料

　　含動(dòng)物源材料醫(yī)療器械包括用于器械涂層的添加劑或由豬組織制成的心臟瓣膜等。雖然動(dòng)物源材料可能比金屬或合成材料更具優(yōu)勢(shì)，但有些材料仍可能存在傳播牛海綿狀腦病或瘋牛病的風(fēng)險(xiǎn)。FDA于今年3月14日發(fā)布了《含動(dòng)物源材料的醫(yī)療器械》（《Medical Devices Containing Materials Derived from Animal Sources》）的最終指南，闡述了生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)如何最大限度地降低該潛在風(fēng)險(xiǎn)。


來(lái)源:《中國(guó)醫(yī)療器械信息》