醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目前存在“利益分配機(jī)制不合理”、“涉及多部門決策的配套政策不健全”、“醫(yī)聯(lián)體成員單位間劃分不清晰”等一系列的問題，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要想實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，在政策上還需要做出更大的改變。

在各項(xiàng)政策的鼓勵(lì)支持下，全國各類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛參與到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“浪潮”中。

2017年1月23日，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確要開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。10月9日國務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，更是提出確保10月底前所有三級公立醫(yī)院都要參與到醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。

雖然醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作開展得如火如荼，但是“熱潮”中存在著困惑，一些關(guān)鍵的問題并未得到解決。近日在上海舉辦的2017互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療論壇上，來自衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)院還有行業(yè)的專家針對當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體存在的突出問題和矛盾進(jìn)行了一番討論，健康點(diǎn)記錄整理了其中的重點(diǎn)內(nèi)容。

上海市衛(wèi)計(jì)委副主任趙丹丹指出，當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在“利益分配機(jī)制不合理”、“涉及多部門決策的配套政策不健全”、“醫(yī)聯(lián)體成員單位間劃分不清晰”等一系列的問題，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要想實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，在政策上還需要做出更大的改變。

醫(yī)聯(lián)體上下級“貌合神離”

醫(yī)聯(lián)體的組織形式并不單一，2017年1月23日出臺(tái)的“意見”明確提出了四類醫(yī)聯(lián)體組織形式：三級公立醫(yī)院或業(yè)務(wù)能力比較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等的城市醫(yī)療集團(tuán)；以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣域醫(yī)療共同體；以?？茀f(xié)作為紐帶的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟；重點(diǎn)在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)發(fā)展的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

前兩種組織形式側(cè)重于整合縱向的醫(yī)療資源，是關(guān)系更加緊密的縱向醫(yī)聯(lián)體；后兩種組織形式側(cè)重于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的橫向幫扶和協(xié)作，是關(guān)系更加松散的橫向醫(yī)聯(lián)體。

不同于橫向醫(yī)聯(lián)體，縱向醫(yī)聯(lián)體穿透的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)能力、利益訴求、功能定位等的差距比較大，因此利益分配機(jī)制相對復(fù)雜。但對于推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推進(jìn)分級診療意義也最大。

趙丹丹表示，醫(yī)聯(lián)體開始在上海建立的時(shí)候，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在不同的利益訴求：在現(xiàn)在的醫(yī)療體系下，二級醫(yī)院生存空間受到限制，它和三級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)關(guān)系的主要目的是借助于三級醫(yī)院的品牌和專家資源獲取到一定的病患資源，從而改善醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。三級醫(yī)院則想把醫(yī)院中占據(jù)床位、康復(fù)的病患轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院，從而節(jié)約成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益?！斑@種定位本身并沒有問題，問題在于二、三級醫(yī)院之間的利益關(guān)系沒有調(diào)整好?！?/p>

公立醫(yī)療體系當(dāng)中床位費(fèi)、診療服務(wù)費(fèi)用很低，在取消藥品加成之后醫(yī)院很大一部分收入來自于檢查費(fèi)用和其它費(fèi)用。因此，病患首先在三級醫(yī)院完成了很多項(xiàng)目之后再轉(zhuǎn)到了下級醫(yī)院，實(shí)際上這種轉(zhuǎn)診過程很多時(shí)候是經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的，上級醫(yī)院想把一些效益不高的病人往下轉(zhuǎn)，而二、三級醫(yī)院的財(cái)政、薪酬分配標(biāo)準(zhǔn)分屬于區(qū)、市兩級政府機(jī)構(gòu)管理，相關(guān)的利益根本無法合理分配，這就造成了不同主體之間的利益矛盾。

事實(shí)上，不僅僅是趙丹丹副主任指出了醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)階段存在利益分配機(jī)制不合理的問題，健康點(diǎn)之前采訪湘雅醫(yī)院院長孫虹也表示，在醫(yī)聯(lián)體中，下級醫(yī)院雖然承擔(dān)了上級派遣醫(yī)生的開銷，但是上級醫(yī)院由于派遣醫(yī)生所造成的經(jīng)濟(jì)損失并未得到補(bǔ)償，這使得雙方形成的醫(yī)聯(lián)關(guān)系非常不穩(wěn)固。

上海市兒童醫(yī)院院長于廣軍也表示，目前醫(yī)聯(lián)體工作的一大難點(diǎn)就是如何在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立合理的利益分配機(jī)制。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)淪為“開藥中心”

從基礎(chǔ)醫(yī)療方面來看醫(yī)聯(lián)體的功能定位調(diào)整，又呈現(xiàn)出另一面景象。趙丹丹說，上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多數(shù)脫胎于地段醫(yī)院，本身業(yè)務(wù)能力很強(qiáng)，水平很高，能夠做一些小的手術(shù)，在過去解決了大部分的醫(yī)療需求，但這幾年這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能被大大弱化了，變成了只能夠開藥，承擔(dān)不了其他的業(yè)務(wù)。

趙丹丹說，這種變化不能責(zé)怪醫(yī)生水平變低了，不少基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)近些年職能弱化，逐漸淪為了“開藥中心”。因此他認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體中各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位非常重要，這些定位直接決定了醫(yī)聯(lián)體中上下轉(zhuǎn)診能否得到落地實(shí)施。

北京、上海一些三級醫(yī)院已經(jīng)在試點(diǎn)取消門診。很多人認(rèn)為未來隨著分級診療的不斷推進(jìn)，三級醫(yī)院核心會(huì)移到治療疑難病，治療常見病的功能會(huì)逐步弱化。

趙丹丹認(rèn)為三級醫(yī)院的職能并不僅止于此，除了承擔(dān)醫(yī)療職能之外，還要承擔(dān)著教學(xué)的職能。原因之一是很多的規(guī)培醫(yī)生都是在二、三級醫(yī)院中接受培訓(xùn)的，規(guī)培醫(yī)生如果連像割闌尾之類的簡單手術(shù)都沒做過，如何去做更加復(fù)雜的手術(shù)？所以他認(rèn)為，三級醫(yī)院還是需要看一些常見病，這是因?yàn)樗鼈兂袚?dān)了一部分的教學(xué)職能。

由此看來，縱向醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不僅涉及到上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成合作關(guān)系，也涉及到醫(yī)聯(lián)體中各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“醫(yī)”、“教”、“研”的重新定位，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否完全弱化提供基礎(chǔ)服務(wù)？上級醫(yī)院是否只專攻疑難病癥？政策都在其中扮演的導(dǎo)向作用而不可忽視，而政策制定的有效性尚有諸多細(xì)節(jié)尚待厘清，并直接決定了縱向的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診機(jī)制是否能順利運(yùn)轉(zhuǎn)，從而提高整體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財(cái)、物難流動(dòng)

除去利益分配機(jī)制和功能定位之外，醫(yī)聯(lián)體相關(guān)配套政策還尚未一一落實(shí)到位。這些配套政策涉及到社保、地、市兩級政府等多個(gè)決策機(jī)構(gòu)，要協(xié)調(diào)多方利益，因而調(diào)整的難度也比較大。

趙丹丹談到，當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體至少存在四個(gè)方面的配套制度障礙。首先，醫(yī)聯(lián)體中的醫(yī)院歸屬于兩級政府管理，各自的資產(chǎn)歸各自的兩級醫(yī)院所有，兩者之間無法打通。市級財(cái)政投入到區(qū)醫(yī)院，區(qū)級財(cái)政投入到市級醫(yī)院都是不被允許的行為，這使得兩級醫(yī)院之間財(cái)政不能夠流通，人員的流動(dòng)也不夠順暢；

此前，健康點(diǎn)曾報(bào)道，國務(wù)院4月12日召開了一場關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的重要會(huì)議，提出“醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)流動(dòng)執(zhí)業(yè)一般不需辦理相關(guān)手續(xù)?！斑@意味著，如果此政策能順利推開，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策將引來重要變革。但很多從業(yè)者對健康點(diǎn)記者表示，醫(yī)生的自由流動(dòng)仍面臨現(xiàn)實(shí)困難。

其次，醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)保的指揮棒作用沒有充分發(fā)揮，醫(yī)保支付比例、醫(yī)保服務(wù)價(jià)格差距，醫(yī)保政策價(jià)格杠桿沒有發(fā)揮好作用；

與此同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體中也缺乏合理的藥品流通機(jī)制來輔助基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接上級醫(yī)院的病患任務(wù)。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有自己開藥權(quán)限，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始只有644種基本藥物，后來擴(kuò)展到844種，病人想在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得上級醫(yī)院可以開配的藥物非常困難；

雖然健康點(diǎn)在調(diào)研長寧基層醫(yī)改的時(shí)候，看到一些社區(qū)在配處方藥、送藥方面已經(jīng)做了一些積極的嘗試，但是這些嘗試還未能形成完善的制度。

最后，醫(yī)聯(lián)體中，醫(yī)務(wù)人員的待遇不同，尚未形成統(tǒng)一的考核和分配機(jī)制，醫(yī)聯(lián)體各單位的資源和人員配置方式不一致的，阻礙了醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工與協(xié)作。

整體來說，趙丹丹認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體的配套政策更新相對滯后，如同“鐵板”一塊，這很大程度上阻礙了醫(yī)聯(lián)體中人、財(cái)、物的順暢流動(dòng)，使得醫(yī)聯(lián)體在落地實(shí)施層面上不盡如人意。他認(rèn)為，下一階段，醫(yī)聯(lián)體工作首先要明確目標(biāo)，而政策層面的工作不單單只是在既往的政策上面“打補(bǔ)丁”，更重要的是要打破一些關(guān)鍵的制度障礙。

但他也同時(shí)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療行業(yè)不能單單考慮經(jīng)濟(jì)性的因素，創(chuàng)新也不能一蹴而就，需要大膽的嘗試。醫(yī)療的福利是剛性的，醫(yī)療創(chuàng)新必須要慎重前行。

來源：健康點(diǎn)